炎症性肠病3.ppt

,炎症性肠病 inflammatory bowel disease,是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。包括： 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 克罗恩病 crohns disease,炎症性肠病（ibd）,微生物感染,免疫因素,遗传因素 nod2/card15,环境因素,ibd,环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。,二、发病机制,溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,一、概述,非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。 病变限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛。 可发生在任何年龄，多见于20-40岁 近来我国发病率增加,病变位于大肠，呈连续性分布，倒灌性肠炎 直肠（archo ） 乙状结肠（sigmoid ） 横结肠（transverse colon ） 降结肠（descending colon ）,多数,扩展,二、病理,粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,二、病理,肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。 隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡，很少深入肌层,二、病理,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现炎性息肉、肠腔变形、缩窄，少数癌变,二、病理,小 结,部位：大肠，直肠、乙状结肠 分布：连续性、粘膜和粘膜下层 特点： 早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,临床特点 characterastic,慢 chronic 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发 长 long 病程长，呈慢性经过 反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重 发作诱因： 精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术, 消化系表现 digestive manifestations,1. 腹泻 diarrhea 机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍 程度：轻：2-3次/d ，或腹泻便秘交替 重：数十次/d 性质：粘液脓血便 常伴里急后重,腹痛 abdominal pain,部位：左下或下腹部 程度：轻中度 性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛-便意-便后缓解 其它症状 other 腹胀、食欲、恶心、呕吐, 体征 signs,轻、中型 ： 左下腹压痛 增厚乙状结肠 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛, 全身表现 general manifestations, 发热 fever 较少见 中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症, 肠外表现 extraintestinal manifestations,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎 口腔：口腔溃疡 皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病 关节：杵状指、关节炎 血管：血管炎 胆道：硬化性胆管炎 肝脏：慢性活动性肝炎, 临床分型, 根据病程经过 初 发 型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 根据病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠、右半结肠 全结肠, 根据病情严重程度,腹泻 便血 t p hb esr 轻度 6次/d 重 37.7 90 30 根据病情分期： 活动期 缓解期,四、并发症,complications,中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经丛 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征 ： 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规： wbc显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失 预后 很差，易穿孔，死亡率高,中毒性巨结肠腹部透视及术中表现, 结肠癌变 carcinogenesis,uc癌变率：国外：5-10% 国内：0.8% 多发生于：病程长、病变广泛者, 其他,大出血 bleeding 肠穿孔 perforation 肠梗阻 oberstruction,（一）血液检查： 1. 血红蛋白在中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。 2.白细胞计数在活动期可有增高 3. 血沉和c反应蛋白增高是活动期的标志。 4. 严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。,五、实验室和其他检查,（二）粪便检查 1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞 2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌、阿米巴及血吸虫。,五、实验室和其他检查,三、自身抗体检测,抗中性粒细胞胞浆抗体 (p-anca): uc相对特异性抗体 抗酿酒酵母抗体( asca):cd相对特异性抗体,黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状 ; 病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；,五、实验室和其他检查,（三）结肠镜检查,直肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,正常结肠镜图像,乙状结肠,黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着,弥漫性、多发性糜烂或溃疡,假息肉形成,（四）x线钡剂灌肠检查所见 1. 多发性浅溃疡-管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿 状及小龛影。 炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损 2. 粘膜粗乱或有细颗粒改变。 3. 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可 呈铅管状。,五、实验室和其他检查,正常结肠钡剂灌肠图像,结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡,（一）诊断 1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者； 2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；,五、诊断及鉴别诊断,3. 具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检可诊断本病，具有上述x线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以拟诊本病。 4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月。,五、诊断及鉴别诊断,（一）诊断,1.急性自限性结肠炎：主要是细菌性痢疾 *常有急性菌痢病史 *粪便检查可分离出痢疾杆菌 *结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高 *抗菌药物治疗有效,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,2. 阿米巴肠炎： * 病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。 * 结肠溃疡深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常 * 粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 * 抗阿米巴治疗有效。,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,3、血吸虫病： * 有疫水接触史, * 常有肝脾大, * 粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性 * 直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒 * 活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,4. crohn病： 需与单纯累及结肠的crohn病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,5、大肠癌： *多见于中年以后, *经直肠指检常可触到肿块, *结肠镜与x线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值, *活检可确诊,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,6. 肠易激综合征： *粪便有粘液但无脓血 *显微镜检正常或仅见少许自细胞 *结肠镜检查无器质性病变证据,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,治疗目的,控制症状、减少复发、防治并发症 一般治疗 general therapy 休息 卧床休息、劳逸结合 饮食 发作期-流食；严重者-禁食 对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症,药物治疗 medicinal therapy,水杨酸制剂（首选） 适应征： 轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（sasp） 药 物 美沙拉嗪 ：艾迪莎 etiasa 陂得斯安 pentasa 奥沙拉嗪,作用机制,sasp,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应,影响花生四烯酸代谢,5-asa + 磺胺吡啶,结肠,用法： 发作期： 4-6 g/d，分4次口服 缓解期： 3-4 g / d 分次口服 疗 程 ： 3 年 副作用： 恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障,2、糖皮质激素 （1） 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。 （2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,七、治疗,（二）药物治疗,（3）用法： 口服泼尼松4060mg/d；重症患者先予氢化可的松300mg/d或地塞米松10mg/d，710天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。 病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日。,七、治疗,（二）药物治疗,3. 免疫抑制剂： （1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。 （2）用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)或巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)维持用药可至3年或以上 。环孢素4mg/(kg.d) 。 （3）不良反应：骨髓抑制。,七、治疗：,（二）、药物治疗：, 手术治疗,1.急诊手术 大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者 2.择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者,克罗恩病 crohns disease,一、概述,病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式 临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害 。 多见于15-30岁。 终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良,1、大体形态上 病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性； 黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观； 病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。,二、病理,2、组织学上 非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结； 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层； 肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。,二、病理,病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。 本病的主要临床表现是腹痛、腹泻和体重下降、瘘管形成。,二、临床表现,以肠梗阻为最常见 其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合 中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。,三、并发症,四、实验室和其他检查,1、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常呈阳性。,2、结肠镜检查 ：病变呈节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常,病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变，,阿弗他溃疡，肠壁僵硬，炎性息肉，鹅卵石样改变,瘘管形成,项 目 临床 x线 内窥镜 活检 切除 非连续性或区域性病变 + + + 铺路石样表现或纵行溃疡 + + + 全壁性炎症 + + + + （腹块）（狭窄） （狭窄） 非干酪样肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有上述者为疑诊，再加上三项中之任何一项者可确诊。 有第项者，只要再加上三项中的任何两项亦可确诊。,who crohn病诊断要点,溃疡性结肠炎与