介入栓塞治疗颅内动脉瘤17例临床体会.doc

介入栓塞治疗颅内动脉瘤17例临床体会 作者：张海涛 张安龙 庞一强【摘要】 目的：探讨介入栓塞治疗颅内动脉瘤及其并发症的处理。方法:本组17例患者采用Seldingers法穿刺右股动脉置入动脉鞘，沿动脉鞘置入导引导管、微导管到达动脉瘤，用水解脱铂金弹簧圈栓塞动脉瘤。结果:致密填塞动脉瘤14例，大部填塞3例；载瘤动脉通畅，无异位栓塞，无永久并发症及死亡。结论:娴熟、稳定的介入操作技术、扎实的血管解剖知识、合适大小和数量的铂金弹簧圈，及选择适当的辅助技术、设备是提高栓塞效果，降低术中、术后并发症的必要措施。 【关键词】 介入；颅内动脉瘤；水解脱铂金弹簧圈颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的疾病之一，动脉瘤破裂的自然死亡率和致残率高达65以上，颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）为首发症状，病人剧烈头痛，严重可出现意识丧失和神经功能障碍。病人早期病死率达36%45%，近50%幸存者存在不可逆性脑损伤。首次发病半年内再次出血率为30%左右，尤其是再次破裂出血，死亡率超过80%。近年来随着神经介入治疗技术的提高和水解脱铂金弹簧圈以及各种辅助技术的应用，使颅内动脉瘤的治疗进入了一个崭新的时期（血管内介入治疗），其血管内栓塞治疗的指征越来越宽，治疗效果也明显提高，充分显示出微创治疗的优势。本文回顾性总结我院介入治疗的17例颅内动脉瘤患者，结合有关文献，就其介入栓塞治疗的有关问题加以分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男7例，女10例，年龄3552岁，平均43.5岁。17例均有蛛网膜下腔出血史（SAH史），最多者发生2次。入院时神智清醒16例，浅昏迷1例。DSA检查：动脉瘤位于前交通动脉6例，后交通动脉2例，大脑中动脉7例,椎基底动脉2例。动脉瘤体最大直径在0.31.5cm者8例，1.52.5cm者6例，>2.5cm者3例。 1.2 材料 栓塞材料有Microvention公司生产的新型水解脱铂金圈,分为三维和两维2种。其形状类型有：迷你三维填塞型，三维填塞型，三维标准型和二维填塞型。以及MicroPlex弹簧圈系统和HydroCoil栓塞系统。辅助栓塞材料有Boston公司的Neuroform3TM微传输支架系统和MTI公司的HyperGlideTM和HyperFormTM球囊。 1.3 方法 所有患者均在全麻下进行血管内栓塞治疗。采用Seldinger技术，经皮穿刺股动脉，置入导管鞘和导引导管，用微导丝导引微导管达动脉瘤腔内，仔细操作，以防微导管或微导丝刺破动脉瘤壁，选择直径大于动脉瘤颈或瘤体最大直径的水解脱铂金弹簧圈，送入动脉瘤，三维水解脱铂金弹簧圈在瘤体内缠绕满意后造影观察栓塞效果理想后水解脱离，若栓塞不完全可再置入二维水解脱铂金弹簧圈填塞于动脉瘤内，直至造影观察动脉瘤体栓塞完全为止。对于以往难以完全致密栓塞的宽颈动脉瘤,根据动脉瘤颈体比选择球囊(Remodeling)辅助或支架辅助,现在也能得到较致密栓塞。术后压迫或缝合穿刺点，24小时制动，并注意穿刺侧足背动脉的搏动情况，头部不宜大幅度活动，适当控制性低血压35天。 2 结果 术中影像观察14例单纯致密填塞，3例动脉瘤大部填塞。所有动脉瘤栓塞术后载瘤动脉均显影正常，无异位栓塞及永久并发症，无死亡。 3 讨论 我们认为介入手术操作中应注意以下几点:（1）栓塞前应行载瘤动脉多角度造影,有利于选择最佳工作角度。（2）如果血管路径短,扭曲少,则可选择操控性较好的微导管;血管扭曲较多的,则可选择带编织的微导管。（3）微导管的塑形非常重要,应根据血管路径、载瘤动脉管径、动脉瘤和载瘤动脉成角以及动脉瘤的直径塑形。（4）送入微导管时应在Road map下进行,手法要轻柔,要注意微导管传送的延迟效应,微导丝和导管头端不能顶到动脉瘤壁,微导管头端应在瘤腔的近1/21/3处,以免刺破动脉瘤壁。（5）第一个弹簧圈要选择和动脉瘤直径相当的3D铂金弹簧圈,放置时尽可能使其沿着动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状。对于某些“水滴”形状动脉瘤可以采用分部填塞的方法,即先填塞瘤底部,然后再用“成篮”法栓塞瘤颈部位。（6）应尽量做到动脉瘤腔致密填塞,以免动脉瘤复发1-2;最后一个弹簧圈不宜过长,以免难以完全填入而留有小尾。（7）每一根铂金弹簧圈解脱前都应做造影,证实其在瘤腔内,载瘤动脉通畅。栓塞时如有出血,则应保持冷静,继续致密栓塞是关键;如出血较多,术后可行腰大池引流。术前仔细分析动脉瘤与载瘤动脉形态及周围血管的比邻关系尤为重要。宽颈动脉瘤往往很难致密填塞,甚至无法填塞,一般的宽颈动脉瘤可选用3D弹簧圈成篮,或采用球囊Remodeling技术3。如瘤颈很宽,支架或球囊辅助弹簧圈为我们提供了一个可选择的方法。 Neuroform支架为自膨式支架,是专为颅内动脉瘤辅助栓塞设计的颅内支架，很柔软,释放风险低,但网眼偏大,对于一些小的宽颈动脉瘤(<23mm)不太合适，这时可考虑使用单纯球囊支架置入来改变动脉瘤内的血流动力学和支架的网丝构成的网孔覆盖瘤颈和重建血管,更多地减少了进入动脉瘤的血流，来达到降低动脉瘤破裂出血的危险。动脉瘤的形态固然是判断能否栓塞的重要标准,我们认为动脉瘤