早产儿支气管肺发育不良-2010.ppt

早产儿支气管肺发育不良,命名：bpd / cld ?,2000年6月国际bpd研讨会 一致通过用bpd这一名称替代cld，以在流行病学、病因 和预后方面与发生在婴儿期的其它慢性肺疾病区别 最新定义:bpd是指任何氧依赖（21%）超过28天的新生儿。（肺部x表现不应作为疾病严重性的评估依据） jobe & bancalari: am j respir crit care med, 2001, 163:1723 report of workshop on bpd, nichd,classic bpd,1967年northway提出经典bpd（ old bpd ）： 多见胎龄32-36w，出生体重2kg的大早产儿 患rds曾氧疗和机械通气 病理改变：肺组织纤维化 x-ray：肺囊性改变 死亡率大于60%,new bpd,1998hussain以病理改变提出了新bdp 多见胎龄 28w，出生体重1000g极不成熟的早产儿 出生后逐渐出现氧依赖 用氧时间纠正胎龄36w 病理改变：肺泡和肺微血管发育不良 x-ray：弥漫性模糊影，无典型的肺气肿和纤维化,18 h,48 h,6 mon,“old bpd”,1 mon,10 mon,“new bpd”,new bpd,bancalari 2000,old bpd气道实质损伤,肺膨胀不全、肺泡闭塞 局部间隔纤维化、瘢痕形成 鳞状化生 细支气管变形 上皮碎片 粘膜炎症、纤维化 气肿和大疱损害 肺泡附件断裂和松弛 气道塌陷 肺动脉高压,(baraldi 2007),new bpd气道实质损伤,肺泡周围结缔组织减少 气道塌陷 气道管径变小 轻度上皮损伤 轻度支气管周围炎症和纤维化 肺小血管网变形 少而大的简化肺泡 气体交换面积减小,(baraldi 2007),bpd = stop and/or “simplification“ of lung development,coalson 2000,bpd分度,2010年美国国立卫生研究院一致意见：32周病例采用危重度评分 评估时间 校正胎龄36 周或出院 轻度 bpd fo2 21%或不需氧疗 中度bpd 需fo2 30% 重度 bpd 需fo2 30% 和/或cpap或机械通气,病因,个体基因易感性 早产儿肺发育不成熟 氧中毒 气压/容量伤 感染和炎性损伤 其他易感因素：肺水肿和pda 营养障碍 维生素a、e缺乏等,早产儿肺发育不成熟,胚胎期,发病机理-炎性反应和感染,宫内感染,前列腺素,早产,炎性因子,胎肺发育受阻,机械通气、高氧,气压伤、感染,气道、血管及间质损伤,炎性损伤是关键环节，上述因素通过炎性损伤起作用,炎性因子瀑布反应,生,后,bdp,肺损伤的机制,新的观点: （1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈 （2）生后机械通气：引起肺泡过度扩张, 导致粒细胞聚集致肺损伤。提倡以ncpap替代cmv。 （3）随后的机械通气：第一次机械通气后激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤. （4）炎症反应是引起bpd的中心。 （5）表面活性物质：仅含有sp-b，sp-c，无防御蛋白sp-a，sp-d。新的表面活性物质将含有全面的蛋白.,bpd诊断,生后7-14天，根据以下几项，可做出早期诊断： 1、病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。 2、胸片透亮度增加后又减低，肺纹理增强，有斑点影。 3、周围血wbc，crp，气管分泌物培养均不支持感染，除外肺部感染和肺出血， 用高效抗生素治疗一周，临床症状及胸片均不见好转。 激素治疗有效,ct在bdp诊断中具有重要价值,肺部ct表现 1、气肿，气囊形成最常见和特征性改变 2、线状致密影，胸膜下三角形致密影 3、支气管血管束的扭曲增粗，支气管壁增厚,毛玻璃样阴影。两下肺见轻度密度增高影，境界不清,囊泡状阴影。两肺背段见多发囊状阴影（箭头），囊壁较厚,肺纤维化。两肺纹理增粗，呈间质纤维性改变，其间夹杂局限性肺气肿（箭头）,bpd治疗目标,减少进一步的肺损伤 保证营养供给最大化 降低氧耗,bpd的治疗-ps,vlbwi早期给予ps,使bpd的发生率降低了10.9%,bpd的治疗-呼吸支持,应用肺表面活性物质 降低呼吸机参数条件:simv,hfov,潮气量4-5ml/kg 尽早拔管改用ncpap,压力46cmh2o 用最低氧浓度维持sao285%-93% pa0250-60mmhg(维持组织可耐受的最低) pac0250-60mmhg(“可接受高碳酸血症”),bpd的治疗-呼吸支持,间断ncpap,保证pac0265mmhg。 直到体重稳定增长方考虑撤机 睡眠、进食、活动时sao290%，可考虑停氧 早期关闭pda,bpd的治疗-限制液量,推荐的液体供给量： 生后第1天60 ml/(kgd)，以1020 ml/(kgd)的速度 逐渐增加到130150ml/(kgd)。,bpd的治疗-营养支持,热量110-150 kcal/（kgd）。 早期微量肠道喂养，适当延长胃肠外营养。 纠正贫血,维持hct 30-35%，hgb 8-10g/dl 补充vit a：5000iu，im, 3次/w,连续4周。 vite、 vitc:维持抗氧化酶的作用。 维生素d和钙磷供给 。 微量元素：硒、锌、铜。,bpd的治疗-控制感染,继发感染 是病情加重而危及生命的常见原因 可行血、痰或balf培养确定病原体，选择有效的抗生素治疗 加强消毒隔离制度，避免医源性感染,bpd的治疗-环境与行为,温箱遮光，降低病房光亮度，保持安静，减少噪音和光污染。 增加父母探视,并参与患儿护理及个体行为治疗，可显著缩短机械通气和高浓度氧吸入时间。 较早开始人工或母乳喂养，改善营养发育。,bpd有争议的治疗-利尿剂,速尿：0.5-1mg/kg,iv,qd or bid 隔天使用或与其他利尿药联用可能可降低其副 作用。 双氢克尿塞：2-4mg/kg.d,po,bid 与速尿合用可降低钙丢失，减少速尿的用量,下列情况考虑应用利尿剂, 生后1周出现呼吸机依赖、有早期bpd表现 bpd病程中因输入液量过多致病情突然恶化 bpd治疗无改善 需增加热量，加大输液量时,bpd有争议的治疗-支气管扩张剂,局部用药：舒喘灵气雾剂100-200g/次q4h吸入 溴化异丙托品25 mg/kg.剂雾化吸入 全身用药：氨茶碱2mg/kg.次，q12h，iv 咖啡因负荷量20mg/kg 维持量5 mg/kg.d，iv,bpd有争议的治疗-no吸入,通过降低rds病人的肺内、肺外分流，减轻炎症反应降低bpd的发生。 一项来自多中心的随机盲性对照试验结果表明，患严重疾病，出生体重1500g的早产儿no吸入治疗后，不降低bpd和死亡的比率，且严重颅内出血的发病率增高。 n engl j med，2005，353(1)：13.,bpd有争议的治疗-糖皮质激素,推荐糖皮质激素用法： 病情严重、危及生命，生后日龄7天以上时。 签署知情同意书，告知家长可能出现的近期或远期副反 应。 较低剂量、较短疗程（3天足量，4天减量）较安全。 中期（10-14天）治疗比晚期（28-30天）治疗效果好。 用激素前要彻底控制感染，同时继续应用抗菌素,bpd有争议的治疗-糖皮质激素,早期全身激素治疗（96小时) 中，早期全身激素治疗（7-14天) 晚期全身激素治疗（3周后）,bpd有争议的治疗-吸入激素,倍他米松 布地奈德 氟替卡松 给药方式的不同可造成吸收量的差异 较慢逐渐地改善肺功能 药效较全身用药弱 全身的急性副作用小 局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染,严重bpd地塞米松治疗建议方案,bpd的前景治疗-预防药物 超氧化物歧化酶,胎龄27w小早产儿 ，出生时气管内滴入（预防 性用药） 抗氧化剂治疗-增加抗氧化防御能力,bpd的前景治疗-epo,促进肺发育，抗感染、抗氧化的作用。 动物实验：增加大鼠肺泡面积和微血管数目， 减轻肺纤维化程度。,死亡率,生后一年的病死率为10-20% 致死原因：呼吸衰竭 持续肺高压和肺心病 窒息 败血症 猝死 davidson: am j dis child 1990; 144:153 phibbs: pediatr 1991:88:1,预后-长期发病症,1、呼吸系统：反复呼吸道感染和气道高反应 2、心脏：肺动脉高压 3、生长落后:与出生体重及bpd的程度、持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。 4、神经系统：神经运动和认知功能损害 听觉损害和视网膜病 后期学习困难、注意力不集中和行为障碍 运动不协调和视力障碍发生率比iq低的要多。,bpd相关研究,地塞米松对发育中的神经系统有毒性作用，增加了早产儿脑瘫的发病率。 （keith j barrington bmc pediatrics:2001 1:1) 地塞米松治疗cld后大脑皮层灰质的容量降低了35%，皮层下灰质（基底节，丘脑），髓鞘及髓鞘下白质的容量无显著差异 （pediatrics 2001;107217-221),相关研究-阿奇霉素与bpd,强力免疫调节和抗炎剂 1.抑制肺内形成促炎症细胞因子 2、抑制中性粒细胞趋化予中性粒细胞生产过氧化物 3