新技术溶栓.ppt

临床新技术的申报,内一科 王卫平主任,重组织型纤溶酶原激活剂（rt-pa） 用于急性脑梗塞溶栓治疗 关键词：脑梗死治疗 rt-pa,新项目名称,脑卒中流行病学研究,1、我国每年约有200万人首次发脑卒中； 有150万死于脑卒中及其并发症。 2、幸存的脑卒中患者中约75的患者有不同程度残疾，约1/3的患者严重残疾。 3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。,治疗现状,西医,溶栓,脑保护,抗凝,降纤,抗血小板聚集,手术,对症治疗,中药,补阳还五汤 银杏叶 三七皂甙 人参皂甙,针灸,推拿,现代康复,卒中单元,头针 体针 电针 扌衮 法 拿揉法 一指推法 点穴推法,治疗现状,卒中单元,循 证 医 学,tpa溶栓,阿司匹林,gilligan等荟萃分析,11/1000,6/1000,46/1000,rt-pa溶栓 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,aha/asa指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-pa溶栓治疗(级推荐，a级证据),中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-pa溶栓治疗(级推荐，a级证据),eso指南： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-pa溶栓治疗(级推荐，a级证据),rt-pa溶栓,2012年荟萃分析ninds、 ecass、atlantis、ist-3等12项研究，共纳入7012例患者。 结果证实：3h内溶栓获益(mrs 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓。,rt-pa溶栓,2013年美国溶栓指南更新 r-tpa(0.9mg/kg) is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset (class 1, evidence a),临床价值,ninds研究结果提示： 1、rt-pa组受益比安慰剂组高11-13% 2、rt-pa组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 3、卒中所有亚型均受益 4、需要治疗的患者（nnt）中，每8例有1例治愈,临床价值 2004年6月19-22 加拿大威斯勒,the cochrance thrombolysis review： 18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-pa试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-pa 3或6小时内治疗 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ich 3小时内、3-6小时内治疗窗中ich和死亡是相近,影响rt-pa静脉溶栓治疗效果的重要因素,一、溶栓只有一条最简单的原则： “time is brain”。时间窗 二、积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关 三、血压：评估血压或控制血压非常重要； 过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注； 建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmhg以下。,溶栓的安全性评价,溶栓的绝对禁忌症 溶栓前评价 影响溶栓后病情进展的因素 溶栓后可能发生出血的临床及影像评价 溶栓后出血的治疗,溶栓的绝对禁忌症,不是卒中（低血糖、肿瘤） ct显示出血 大面积脑梗死（aspect70ml） 活动性大出血 近期不能压迫部位的外科手术 抗凝达标（inr=2-3）,溶栓前评价,时间窗 是否溶栓绝对禁忌症 脑缺血的靶血管情况（mra） 核心坏死区范围大小（dwi） 濒死的组织大小（pwi/dwi/nihss） 侧枝循环情况 是否存在影响血管开通后的全身或局部风险 患者及家属的价值取向0,溶栓后出血的定义及分类,溶栓后出血分类：无症状性，症状性 症状性出血的定义： -ninds定义：出血伴治疗后36小时内nihss恶化1 -ecass定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且nihss较基线或7天内的最低值恶化4，或导致死亡。 -sits-most定义：治疗后22-36小时内，ph2型出血伴nihss恶化4或死亡。,预测溶栓后出血的方法,一、出血发生率：平均7.3% ninds：6.4% vs 0.6% ecass iii：2.4% vs 0.2%（排除nihss25分，正使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者） 二、预测出血的临床方法 采用各种评分方法：hat，sedan，sits 三、预测出血的影像方法 dwi，aspect.,出血转化的治疗,在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶栓后的24h内。 中断r-tpa治疗。 目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。 aha/asa建议采用凝血因子viii和血小板（6-8u）的冷沉淀物，迅速纠正全身纤溶状态。 手术治疗：建议对脑叶出血30ml和表面1cm内的血块进行清除。,1、技术成熟：同级别二级医院已经开展 2、病源丰富 3、科室人员技术力量 4、设备支撑：ct、mri 5