损伤护理.ppt

损伤病人的护理,概述： 损伤的发生与修复,第一节：创伤病人的护理,第二节：烧伤病人的护理,第三节：伤口护理,本章内容,救护车来临之前,病例分析,张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。 问：患者存在的护理问题？如何护理？,1,2,3,4,什么是损伤？,各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。,损伤分类： 1、机械性损伤 2、物理性损伤 3、化学性损伤 4、生物性损伤,伤口修复,1修复过程 炎症反应 约35日，血凝块填充 组织增生和肉芽形成 需12周， 肉芽组织 组织塑形 约需1年，胶原纤维,充填期 增生期 塑形期 （3-5d） （1-2w） （约1y）,创伤的修复,炎症反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段,肉芽组织,2、影响伤口修复的因素：,（1）全身因素：,（2）伤口因素：,1）年龄 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病 4）药物,伤口血肿 异物或组织坏死 缝合不良 感染(是最常见原因) 供氧不足 引流不畅等。,3伤口愈合的类型 一期愈合 组织修复以原有细胞为主，愈合后仅留有线状瘢痕 二期愈合 以纤维组织修复为主，愈合时间较长，形成的瘢痕较大,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,第一节 创伤病人的护理,多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。,创 伤 = 损 伤 ？,请思考：,是损伤的一种 特指机械性损伤 也是最常见的一种损伤,创伤,分类：（按伤后皮肤和黏膜是否完整分类） 1、闭合性创伤 2、开放性创伤,闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。,常见的种类,1、挫伤 2、扭伤 3、挤压伤 4、爆震伤,分类,容易发生急性肾衰和高血钾,挫伤： 皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。,扭伤： 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。,人体肌肉丰富部位，受暴力大范围 挫压或长时间挤压所造成的损伤。,挤压伤：,1、伤处肿胀,挤压综合症：,临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：,3、高钾血症的急性肾衰竭,2、肌肉组织广泛出血,爆震伤： 又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。,与外界相通易被感染。,开放性损伤：,损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏,有伤口和出血,常见种类：,1、擦伤,2、刺伤,3、切割伤,4、裂伤,5、撕脱伤,6、火器伤,擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。,切割伤： 是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。,污染和周围组织损伤均较重,裂 伤：,钝器打击造成的软组织裂开,伤口形态不规则,易发生坏死和感染,钝器打击造成的软组织裂开,伤口形态不规则,污染和周围组织损伤均较重,钝器打击造成的软组织裂开,伤口形态不规则,易发生坏死和感染,污染和周围组织损伤均较重,钝器打击造成的软组织裂开,伤口形态不规则,撕脱伤： 由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。,火器伤： 由枪弹所致，战时多见。可能发生贯通伤,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,挫伤,扭伤,挤压伤,冲击伤,健康史： 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体。 了解受伤时间、部位、所处姿势及伤后处理经过。,身体状况,1、局部表现：,一般有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，开放性创伤者可见到伤口和出血。,2、全身反应： 轻者无明显全身表现。 重者有（1）发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合症。,全身炎症反应综合症（sirs） 是指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使大量炎症介质释放，导致机体产生全身炎症反应。,全身炎症反应综合症（sirs）必须具有以下两项或以上的体征： 体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或paco232mmhg；白细胞数12.0109l或4.0109/l或幼稚细胞10%。,sirs不一定由致病菌引起，严重 创伤等非感染因素也可诱发 sirs严重者可致多器官功 能障碍综合征（mods）,心理社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望,辅助检查 1实验室检查 血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 尿常规可提示泌尿系统有无损伤 血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况及有无呼吸功能障碍,2穿刺及导尿检查 胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤,3影像学检查 x线检查可证实骨折、气胸、气腹等 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 ct检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤 mri有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤,治疗原则,要求：判断快、救治快、转送快原则 急救处理：处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运,首要措施,一般软组织闭合性损伤处理 软组织开放性损伤处理：应尽早施行清创术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合。,护理诊断/问题,1、急性疼痛 与组织损伤有关 2、体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关 3、焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关 4、潜在的并发症：休克、挤压综合征,护理措施,（一）现场急救 包括现场急救和急诊室的早期救治。 要求判断快、抢救快、转送快（三快）。,1迅速抢救生命 首先处理危及生命的紧急情况，如心跳及呼吸骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等,2维持呼吸道通畅 清除异物等，防止昏迷后舌后坠而窒息。 3包扎伤口及止血 4妥善固定骨折 防止脊髓等损伤,5稳妥转运病人 保持适当体位 保证有效输液 密切观察病情变化,急救护理（简答） 1、迅速抢救生命 2、维持呼吸道通畅 3、包扎伤口及止血 4、妥善固定骨折 5、稳妥转运病人,（二）软组织闭合性损伤的护理 1一般护理 抬高患肢1530、包扎固定、局部制动 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 必要时遵医嘱静脉营养及补液,2病情观察 注意局部症状、体征的变化 密切观察生命体征的变化 了解深部组织器官损伤情况，对于挤压伤的病人，须观察尿量、色、比重，注意是否发生急性肾衰竭,小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗 对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎 必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛 病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复,3治疗配合,（三）软组织开放性损伤的护理 1术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作 2术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况,3治疗配合 防治感染：注射破伤风抗毒血清 防治休克：按医嘱给予输液、输血 伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动 功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症,（四）心理护理 安慰病人、进行心理疏导 （五）健康指导 指导病人加强营养和功能锻炼的方法,1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是： a 重点检查 b 包扎伤口 c抢救生命 d 止血输血 e 固定、搬运,2、清创术的最好时机是伤后： a 68小时内 b 810小时 c 1012小时内 d 1216小时内 e 24小时内,练习,3、易致急性肾衰竭的创伤是： a 扭伤 b 挤压伤 c 冲击伤 d 裂伤 e 挫伤,4、哪项因素不会影响伤口的修复： a维生素c 缺乏 b 糖尿病 c长期使用糖皮质激素 d血桨白蛋白25/l e红细胞5.0x1012,5、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意： a 意识状态 b肢端温度 c 局部疼痛情况 d尿量 e 末梢循环情况,6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先： a固定骨折 b止痛 c止血 d输液 e输血,7、创伤现场急救哪项有错： a 对窒息患者立即送医院抢救 b 做简要的全身检查期 c 有活动出血者立即包扎止血 d 严密观察生命征 e 可疑骨折就局部固定,8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 a营养失调：低于机体需要量，b皮肤完整性受损 c潜在并发症：急性肾衰竭 d疼痛 e有感染的危险,。,创伤的分类和病理生理 1.闭合性损伤与开放性损伤区别是 ： a皮肤完整性 b致伤因素 c受伤部位 d伤情轻重 e发病原因 2.下列属于闭合性创伤的是（ ） a挤压伤 b擦伤 c刺伤 d裂伤 e火器伤,3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（ ） a挫伤 b挤压伤 c扭伤 d裂伤 e火