抗生素临床合理应用.ppt

抗菌药物的临床合理应用,2013-6-5,2011年世界卫生日的主题 控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用,抗菌药物的概论,基本概念 抗微生物药 抗菌药 抗生素 最低抑菌浓度 浓度依赖型抗菌药 时间依赖型抗菌药 抗生素后效应,抗菌药物的概论,机体、抗菌药及病原体之间的相互作用,机体,抗菌药,病原体,不良反应,体内过程,耐药性,抗菌作用,致病力,抗病力,抗菌药物的概论,抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、 真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物 抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物. 包括合成抗菌药和抗生素,抗菌药物的概论,抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物, 低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物 最低抑菌浓度（mic）:能够抑制细菌生长的的最低浓度,抗菌药物的概论,浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加 的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般 只需每日给药一次 时间依赖型抗菌药：当药物浓度在mic之上，抗菌活性 不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺类、大环 内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一 般需要每日多次给药,抗菌药物的概论,抗生素后效应（pae）：当抗生素与细菌短暂接触后， 在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。pae 存在时，抗菌药常呈浓度依赖型,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制 抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成 -内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白 结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制 2. 影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗菌药有多烯类抗真菌药 (两性霉素b)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加, 菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制 3. 抑制蛋白质的合成 蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、 四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制 4. 影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍。 喹诺酮类药物抑制dna回旋酶,阻碍dna复制.利福平阻 碍mrna合成而杀灭细菌,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 抗菌药物的合理应用 细菌的耐药问题,抗菌药物的分类,-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 糖肽类 四环素类、氯霉素类 喹诺酮类 磺胺类 硝咪唑类,一、内酰胺类,青霉素类,窄谱青霉素: 青霉素g及口服青霉素v钾片 耐酶青霉素: 苯唑西林、氯唑西林等 广谱青霉素: 氨苄西林、阿莫西林等 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素: 羧苄西林、哌拉西林等 抗g-菌青霉素类: 美洛西林、匹美西林等,窄谱青霉素: 青霉素g,抗菌作用: 1.大多数g球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.g+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等 3.g-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等,窄谱青霉素: 青霉素g,抗菌作用： 4.少数g杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等 5.螺旋体、放线杆菌等 6.对大多数g杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药,耐酶青霉素,特 点：耐酶，不易被青霉素酶水解 抗菌谱:同青霉素g，但抗菌活性低，不及青霉素g 临床应用:主要用于耐青霉素g的金黄色葡萄球菌感染 常用品种： 1.苯唑西林（新青霉素）:12g/次,34次/日，静滴 2.氯唑西林:12g/次，34次/日，静滴,广谱青霉素,特 点：耐酸，可口服 抗菌谱: 对g和g菌都有杀灭作用，疗效同青霉素g。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效,广谱青霉素,常用品种： 1.氨苄西林 抗菌作用： a. 对g杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b. 对球菌、 g+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素g c. 对铜绿假单胞菌无效 用法： 12g/次，24次/日，静滴 注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高,广谱青霉素,2.阿莫西林（羟氨苄青霉素） 抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林 临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用 法 ：14g/日，34次/日，口服,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用 代表药: 哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 特点：1.对g杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强 2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法 ：412g/日，34次/日，静滴或静注,头孢菌素类,具有青霉素的优良药理特点 属繁殖期杀菌剂 组织分布好，适于各系统感染 毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女 比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸 过敏反应发生率低 抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大,头孢菌素类,第一代头孢菌素 对g+菌作用较第二、三代强，但对g-菌作用差。对-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定 第二代头孢菌素 对g+菌作用略差于第一代，对g-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛,头孢菌素类,第三代头孢菌素 对g+菌作用不及第一、二代，对g-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶 第四代头孢菌素 对g+菌、g-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟,头孢菌素类,各代头孢菌素抗菌谱的比较,抗g菌,抗g菌,一代 二代 三代 四代 ,头孢菌素类,第一代头孢菌素 1.头孢唑啉（先锋） 第一代中最好品种。 用法: 轻度感染:0.5g/次，23次/日，静滴 中度感染:0.51g/次，34次/日，静滴 重度感染:11.5g/次，4次/日，静滴 2.头孢拉啶（先锋） 抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法:0.250.5/次，34次/日，口服 0.51g/次，4次/日，静滴,头孢菌素类,第一代头孢菌素 3.头孢氨苄（先锋） 抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染 用法:0.250.5/次，4次/日，口服 4.头孢硫脒（仙力素） 对肠球菌具有独特抗菌作用 用法:0.52/次，24次/日，静滴,头孢菌素类,第二代头孢菌素 1.头孢呋辛（达力新） 第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对 酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全 用法:0.250.5/次，2次/日，口服 0.751.5g/次，3次/日，静滴 2.头孢克洛 (希刻劳) 用法:0.250.5/次，3次/日，口服 0.51g/次，4次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢菌素 1.头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴 中度或较重感染:12g/次，3次/日，静滴 极重感染: 12g/日，分4次，静滴 2.头孢他啶（新天欣、复达新） 是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对免疫功能不全者具良好疗效 用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注 中度感染:1/次，23次/日，静滴 重度感染: 2g/日， 23次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢菌素 3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬） 抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用 不良反应:肠道菌群失调 用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注 严重感染:1g/次，2次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢菌素 4.头孢哌酮（先锋必） 对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶，对其他g菌作用不如其他三代头孢，对酶不稳定，自胆汁排泄，适于肝胆系统及肾功能不全感染，难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群失调和凝血障碍 用法:一般感染:1.02.0/次，2次/日，静滴 严重感染:24g/次，23次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢主要品种的比较,抗肠杆菌科,抗绿脓杆菌,头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢 头孢哌酮 不耐 肝胆 出血、难入csf 头孢曲松 耐 肝胆 半衰期长、易入csf 头孢他啶 耐 肾 适于免疫缺陷,耐酶,排泄,其他,头孢菌素类,第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的g-菌感染 用法:12g/次，2次/日，静滴,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对g菌、g菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产-内酰胺酶的菌株引起的严重g菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产esbls菌株感染疗效最佳的品种,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,亚胺培南 具有一定肾毒性，且对肾上皮细胞去氢肽酶不稳定，加去氢肽酶抑制剂西司他丁可降低肾毒性和增加原药浓度。亚胺培南可引起中枢毒性反应 亚胺培南-西司他丁（泰能） 用法：0.251g/次，24次/日,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,美罗培南（美平） 对g菌作用稍次于亚胺培南，对各种g菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌作用明显为优，对厌氧菌作用相仿。对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用，中枢毒性比亚胺培南明显为低 用法：0.51g/次，34次/日,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,帕尼培南 抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌作用稍差，对各种g菌作用较强，也有一定的肾毒性，故加倍他米隆以降低肾毒性 帕尼培南倍他米隆（克倍宁） 用法：0.251g/次，24次/日,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂:与青霉素、头孢菌素合用时,可保护-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用 包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次为他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,其他-内酰胺类抗生素类,碳青霉烯类各品种的比较,抗g菌 抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳定 稳定 稳定 中枢毒性 ,亚胺培南（泰能）,美罗培南（美平）,帕尼培南（克倍宁）,-内酰胺酶抑制剂,阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染 用法: 1片/次，3次/日，口服 氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高 用法: 1.5/次，24次/日，静滴,-内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出 用法: 2.0/次，23次/日，静滴 哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种g-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染 用法: 4.5/次，3次/日，静滴,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项 1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂 2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项 3.应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗 4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量 5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用,16员环大环内酯类（70 80年代） ： 无味红霉素（erythromycin estolatr） 乙琥红霉素（erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（leucomycin） a1（3%-12%）、a2（5%-25%）、a3（40%-70%） 交沙霉素（josamycin） 麦迪霉素（midecamycin） a1、a2a3、a4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，miocamycin） 螺旋霉素（spiramycin） 乙酰螺旋霉素（acetyl spiramycin） 麦白霉素（meleumycin） 白霉素麦迪霉素,二、大环内酯类,14员环大环内酯类（80年代以后） ： 罗红霉素（roxithromycin）- 83年 甲红霉素（克拉霉素，clarithromycin）- 90年 地红霉素（dirithromycin）- 93年 氟红霉素（flurithromycin）- 刚完成临床 15员环大环内酯类： 阿奇霉素（azithromycin）- 88年 以上品种称之为新大环内酯类,新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌70s核糖体的50s亚单位结合,抑制细菌蛋白合成 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用 增强粒细胞的吞噬作用 溶菌作用（破坏胞壁层） 靶向释放作用 抗菌素后效应(pae) 抑菌细胞外细菌 杀菌细胞内细菌（不典型病原体）,新大环内酯类抗菌谱,需氧g和g球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,我国不同人群cap患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,喹诺酮类药物的发展历史,三、氟喹诺酮类,新氟喹诺酮类,呼吸喹诺酮类： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星500mg 吉米沙星320mg 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星500mg,功能分类,喹诺酮类药物抗菌活性的变化,maryam behta et al . the new fluoroquinolones: a review of their properties,环丙沙星的应用选择,无 效 抗阳性球菌一般均 不选用 大肠杆菌耐药严重 目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可 选用,有 效 流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果 肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用,新喹诺酮药物的特点,增强抗g+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分枝杆菌具有抗菌活性 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星 降低副作用，提高安全性,我国不同人群cap患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,适应证 1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上 2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染,3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选 4. 志贺菌属肠道感染 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效 7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药,喹诺酮类应用注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图qt间期延长等，用药期间应注意观察,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现38号令： 2009-3-23,四、氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素特点,静止期杀菌剂，主要作用于g-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用 临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓 不需作过敏试验 价格便宜 酸性环境中不稳定 不同程度的耳、肾毒性,1.抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数g-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差 2.品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星(arbikacin) 异帕米星（ isepamicin） 3.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）,氨基糖苷类抗生素主要适应证,革兰阴性杆菌感染 耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药 严重病例联合用药 革兰阳性菌严重感染 金葡、表葡、肠球菌感染 结核、非典型分枝杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,五、糖肽类,1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（mrsa） 耐青霉素肺炎链球菌 （prsp） 肠球菌及部分vre 对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的g+菌感染 2.品种 万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强 去甲万古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素,适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（mrsa）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（mrcns）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者,糖肽类应用注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 2.不宜用于：（1）预防用药；（2）mrsa带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药 3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力 4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天,糖肽类应用注意事项 5.万古霉素属妊娠期用药c类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用,我国抗菌药物耐药性严重 mrsa 70%、mrcns 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,在弗莱明细菌培训学校，正在讲授“细菌培养”课,抗生素第一定律： 那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮,抗生素实际上是一把双刃剑,往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）,这是相对的、暂时的,往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）,这是必然的、永恒的,关于食源性致病菌耐药性问题,抗生素作为食用动物促生长剂在农业、畜牧业特别是食源性动物中的广泛使用提供了微生物耐药性变异的选择性压力，促进了微生物耐药性的出现和传播，并通过食物链传播给人类,国内抗生素在食用动物中的使用状况 不容忽视,2001年11月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回 2002年1月中国出口到欧洲的800吨蜂蜜因含有超过0.1ppb 的氯霉素而被退回损失70多万美元 牛奶中青霉素、渔塘中诺氟沙星屡见不鲜,根据2001年世界卫生组织(who)统计报道每年约有1万2千吨和900吨抗生素用于食用动物分别作为饲料添加剂和治疗用 而仅1300吨抗生素用于人类健康的治疗 因此抗生素在食用动物中的使用量是人用量的10倍，且90%都是为了提高饲料转化率作为饲料添加剂,全球每年消耗的抗生素总量中90%被用在食用动物身上,国内氟喹诺酮在食用动物中用量比较表 （1997年） 名称 生产总量（吨） 兽用量（吨） 诺氟沙星 1100 400 环丙沙星 200 85 氧氟沙星 50 15,食源性动物和人之间耐药菌株的传播,有关“附加损害”的文献报道,“由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选” dr. david l paterson cid 2004:38 (suppl 4) s341 “尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（vre）感染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致 ” kerry m. empey, pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 “在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药的铜绿假单胞菌主要相关因素” dr. lepper et al, aac, sept. 2002, p. 29202925,“collateral damage”是指使用抗生素后出现的“生态学”副反应，即：由于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染. 酶抑制剂复合制剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害” dr. david l paterson, “collateral damage” from antibiotic therapy cid 2004:38 (suppl 4) s341,cid，2004,2003, annals of internal medicine,抗生素的附加损害,抗生素附加损害的发生机理,- swab, nethmap - 2003; ,减少耐药克隆是阻止 耐药出现的关键步骤,暴露,抗生素控制,感染控制,敏感菌群,耐药克隆,爆发，流行，大流行,筛选,扩增,2011.4.7 世界卫生日口号 “今天不采取行动， 明日就无药可用”,“超级细菌” 离我们有多远？,超级细菌 ndm-1,(一) 抑制细菌产生酶 (二) 研制酶抑制剂 (三) 研制和应用新型抗生素 (四) 合理使用抗生素 (五）避免滥用抗生素,对付细菌耐药措施,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用,合理使用抗菌药物的定义,是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害,合理使用抗菌药物,合理用药的四个前提条件 一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学 二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关 抗菌药物的敏感情况 三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况 四、理解有关法律、法规、规范与制度,抗菌药合理应用的基本原则 尽量从临床标本中培养出致病菌,针对致病菌选药 病原菌不明时,可根据感染部位、患者相伴情况、 年龄等,分析最可能的致病菌给予经验治疗,合理使用抗菌药物,怎样界定应用“合理”？ 1.有适应证（细菌感染性疾病） 2.选药有病原学依据和药敏结果 3.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位 同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经 病原学证实的诊断为依据 4.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与 临床药学的特点,合理使用抗菌药物,怎样界定应用“合理”？ 5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况 6.尽量避免不良反应 7.预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位 感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点）,有 考核效果的客观指标 8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价， 治疗失败要寻找原因,合理使用抗菌药物,怎样界定应用“不合理”？ 有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛 盾即为不合理 凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通 常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理 不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效 浓度），亦为不合理,合理使用抗菌药物,怎样界定应用“不合理”？ 每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次 给药间隔不当，均为不合理 从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不 合理 忽视不良反应，亦属于不合理,合理使用抗菌药物,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下,一、抗菌药物临床应用基本原则,(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据,病原学检验标本收集的要求,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）,(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,半定量培养结果的临床意义,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量 阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素b、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 smz+tmp*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷胺 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,肝功能减退时抗菌药物的应用,妊娠期患者抗菌药物的选用,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染 经验性治疗 混合感染、复数菌感染 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： wbc 2109/l 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,二抗菌药物预防性使用原则,下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染,病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等,外科围手术期预防应用抗菌药物 1、适应证： （1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术 （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等 （3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等 （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等 已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用,2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（mic90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 （2）预防用抗生素的选择：,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高,抗菌药物临床应用控制指标,以综合医院为例： 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在40ddds以下 手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外） 手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理 i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h 经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物 接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率,抗菌药物ddd,defined daily dose :约定每日剂量,ddd值,defined daily doses,ddd,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 ddd,+,+,庆大霉素 24万单位,阿莫西林 1克,阿莫西林 1 ddd,头孢他啶 1 ddd,= 3ddd,ddd=0.24g,ddd=1g,ddd=4g,酶抑制剂复合制剂计算ddd时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（ddd）,某个抗菌药物每日ddd数,* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,ddd值：约定日剂量(defined daily doses, ddd),ddd基本概念,某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数,同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,抗菌药物使用强度 ddd100人天(住院日）,就某个抗菌药物而言，它的ddd值是固定不变的，但每日ddd数会因为日剂量不同而变化 计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量,计算举例,假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天 出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g 舒普深600g，氟康唑100g 总ddd=泰能200/2+斯沃120/1.2+头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800ddd 感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度 =800ddd/1200人天*100=66.7,卫生部抗菌药物专项整治,抗菌药物临床应用实行分级管理 门诊病人抗菌药物使用率不得超过20% 急诊病人抗菌药物使用率不得超过40% 微生物检验样本送检率不得低于30% 住院病人抗菌药物使用率不得超过60% 1类切口抗菌药物使用率不得超过30% ddd（defined daily dose）抗菌药物使用