急性脑梗塞诊治.ppt

脑血管病的诊治,急性卒中患者的紧急诊断性检查,所有患者 1 脑影像学检查: ct或mr i 2 心电图 3 实验室检查 全血细胞计数和血小板计数 凝血酶原时间或inr、部分凝血活酶时间 血清电解质、血糖 c反应蛋白或红细胞沉降率 肝功能和肾功能,急性卒中患者的紧急诊断性检查,有指征的患者 4 颅外和经颅多普勒超声 5 mra或cta 6 弥散加权成像/灌注加权成像或灌注ct成像 7 超声心动图 8 胸部x线 9 动脉血气分析 10 腰椎穿刺 11 脑电图 12 毒理学筛选,影像学诊断,疑似tia或卒中行急诊头颅ct(a) 或mr i(a) tia、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查(超声、cta、mra) (a),一、来院后的流程,脑血管病,有神经症状的患者 （偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）,鉴别诊断：ct、 mri,非脑血管病 （癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、 硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）,脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,鉴别诊断：mra、ecg、颈动脉超声,动脉硬化血栓性,腔隙性,心源性,其它,卒中服务和卒中单元,所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗 (a) 各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益 卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。 急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元,缺血性卒中的一般治疗,旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题 包括 呼吸和心脏功能监护 液体和代谢管理 血压控制 预防和治疗痫性发作 预防和治疗静脉血栓栓塞 吞咽困难 吸入性肺炎、其他感染、褥疮 颅内压增高,缺血性卒中的一般治疗,发病72 h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、 pao2 ( 级，gcp) pao2 95% ：吸氧 ( 级，gcp) 重症卒中或吞咽功能障碍患者：定期监测水、电解质 ( 级，gcp) 卒中发病后24 h内，使用生理盐水补液 ( 级，gcp),缺血性卒中的一般治疗,不推荐在卒中急性期常规降压治疗 ( ， gcp) 在下列情况下，谨慎地降压治疗( ，gcp) 反复测量血压明显增高( 220 /120 mm hg) 严重心功能衰竭 动脉夹层分离 高血压脑病 避免快速降压( c) 卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗( ， gcp),缺血性卒中的一般治疗,监测血糖( 级， gcp) 血糖 180 mg/dl (10 mmol/l) ，静脉滴注胰岛素( 级，gcp) 血糖 50 mg/dl （2.8 mmol/l ），静脉注射葡萄糖或静脉滴注10% 20%葡萄糖 ( 级，gcp),缺血性卒中的一般治疗,发热(t 37.5) ，迅速寻找并发的感染灶 ( c) 发热(t 37.5) ，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗 ( ， gcp) 不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗 生素治疗( b),1. 肺功能和气道保护,没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效 缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的： 大面积脑干梗死或半球性卒中 痫性发作 肺炎 心功能衰竭 肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重,1. 肺功能和气道保护,缺氧的治疗： 鼻导管低流量吸氧(24 l /min)提高pao2 严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气 进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿,2. 心脏监护,心律失常、心衰、m i和猝死是卒中的并发症 每例卒中患者入院时都应行ecg 心电监测 维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分 正性肌力药物不常规用于临床 补液纠正血容量不足 增加心输出量可以增加脑灌注,3. 血压的管理,血压监测和治疗：存在争论 卒中发病后24 h内血压最高和血压最低的患者更可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归 卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见： 大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症,3. 血压的管理,在卒中急性期积极升高血压无确定性结果 没有提供任何令人信服的证据说明： 急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归,3. 血压的管理,收缩压220 mm hg，舒张压 120 mm hg： 开始谨慎的降压治疗 出现下列情况时才考虑降压治疗: 严重心功能不全 急性肾功能衰竭 主动脉夹层分离 恶性高血压 溶栓治疗，血压185 mm hg,3. 血压的管理,存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝苯地平 北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔 使用硝普钠,4. 血糖的管理,急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关 急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限,4. 血糖的管理,血糖180 mg/dl (10 mmol/l)时应降血糖治疗 卒中发病最初24 h内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液 低血糖 50 mg/dl ( 2.8 mmol/l ) 的临床表 现可能酷似急性缺血性梗死，应静脉推注葡萄糖或滴注10%20%葡萄糖,5. 体温的管理,体温升高可能是中枢性高热或并发感染，与临床转归不良有关 卒中患者体温升高，应迅速寻找感染灶并给予适当的治疗 对退热药物进行的研究尚未得出明确结论 t 37.5，常用对乙酰氨基酚,特殊治疗,卒中发病3 h 内，静脉rtpa 溶栓(0.9 mg/kg，最大剂量90 mg) ，首先推注总剂量的10% ，剩余量在接下来的60 min内静脉滴注 （a） 卒中发病3 h 后，静脉rtpa溶栓可能有益(b ) ，但不推荐用于常规临床实践。 多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践( c),特殊治疗,溶栓之前，血压185 /110 mmhg行降压治疗( ，gcp) 卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用rtpa ( ，gcp) 经过选择的18岁以下和80岁以上，推荐行静脉rtpa溶栓治疗 ( c) 对6 h时间窗内的急性mca闭塞行动脉溶栓治疗(b),特殊治疗,在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞( b) 发病3 h后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗选择( b) 卒中发病后48 h内给予阿司匹林(负荷剂量160325 mg) ( a) 计划或已进行溶栓，卒中发病24 h内不给予阿司匹林或其他抗栓药( ，gcp),特殊治疗,不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药(单用或联合) ( c) 不推荐应用血小板糖蛋白b /a受体抑制药(a) 不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗(a) 不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中(a),脑水肿和icp增高,占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化和死亡的主要原因 危及生命的脑水肿通常发生在发病后25 d， 1 /3患者发病24 h内神经功能恶化,脑水肿和icp增高, 60岁的进展性恶性mca梗死在发病48 h内行外科减压治疗 (a) 手术治疗前应用渗透疗法治疗icp升高 ( c) 低温疗法，目前尚无推荐 ( ，gcp) 压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术减压 ( c),并发症的治疗和预防,使用适当的抗生素治疗卒中后感染 ( ，gcp) 不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒中患者有害 ( b) 早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生率 ( ，gcp) 早期活动预防吸入性肺炎、dvt和褥疮等并发症( ，gcp),并发症的治疗和预防,对于dvt或pe高危患者，皮下注射小剂量肝素或低分子肝素(a ) 应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作(a ) 过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药( ，gcp),并发症的治疗和预防,评价每例卒中患者的跌倒风险 ( ，gcp) 存在跌倒风险的患者补充钙/维生素d ( b) 有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐(阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐) ( b) 伴有尿失禁，进行专业评价和治疗 ( c),并发症的治疗和预防,评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法 ( ，gcp) 营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养 ( b) 吞咽功能受损，早期开始鼻饲 ( b) 发病2 周内, 不考虑经皮胃造口肠内营养 ( b),康复治疗,即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，能完全恢复的卒中患者不到1 /3 康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持最佳的躯体、智力、心理和/或社会功能 康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与,康复治疗,急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科康复治疗 (a) 无论年龄、性别和卒中严重程度,所有卒中患者入住专业卒中单元都能改善临床转归 卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，更好的功能转归，远期益处 卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师,康复治疗,早期开始康复治疗 ( c ) 功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小组提供康复治疗 (a) 出院后，在卒中后1 年内应继续康复训练( a) 增加康复训练的持续时间和强度( b),二、一般治疗,管理全身状态：呼吸、血压、体温等 预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、 深静脉血栓形成等。 越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防 越重要,1. 呼吸管理,重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难 确保气道通畅：口咽导管/气管内插管 人工通气 测定pao2 吸氧：pao2 90mm hg 轻症：无意识障碍者不必吸氧,2. 血压管理,脑梗塞急性期原则上不予降压 推荐谨慎的降压： 持续存在收缩压220mm hg 或平均动脉压130mm hg 合并夹层大动脉瘤 急性心肌梗塞 心功能不全 肾功能不全,2. 血压管理,准备溶栓的患者：收缩压 185mm hg 或舒张压 110mmhg 推荐静脉用药的降压疗法 药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、 硝酸甘油等静脉药物。,三、特殊治疗,临床类型、发病后的时间、严重程度的不同， 可以选择的治疗方法亦不同 发病3小时内的病例，应首先判断是否适合rtpa 治疗 包括：脑水肿治疗 抗血栓治疗(溶栓、抗凝、抗血小板) 脑保护治疗(依达拉奉) 血液稀释法,1. 脑水肿治疗药物,心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起 伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期 推荐使用高张甘油(10% )静脉给药 剂量根据年龄、重症度调整 1012ml/kg 分次给药 甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充分的根据 甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，为了改善症状，经验上可以使用,2. 溶栓疗法,(1) rtpa静脉溶栓 发病后3小时内的病例 在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医学证据最充分,最引人注目 rtpa静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关 rtpa ( altep lase) 0. 6mg / kg静脉给药 如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医疗机构，完全遵守适应证标准的情况下,脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。,2. 溶栓疗法,应用rtpa的病例在24小时内禁用抗血栓治疗 违反常规使用rtpa 如：发病3小时以上、血压180 /110mm hg 容易发生出血性合并症 有报告称n ihss评分大于23分的患者出血性合并症较多,2. 溶栓疗法,(2)局部纤溶疗法 大脑中动脉栓塞 神经功能缺损，症状从轻度到中度 ct上不能确认梗塞灶 发病6小时之内 推荐：经动脉选择性尿激酶局部溶栓 (b级),(3)抗凝疗法 发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽 有抑制效果,但容易导致脑出血。发病48小时 以内,病变长径超过1. 5cm的脑梗塞(心源性 脑栓塞除外)推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿 加曲班( argatroban) ,特别是重症、进行性动脉 硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。,(4)抗血小板疗法 动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可 以使用奥扎格雷钠(ozagrel)和阿司匹林。奥扎 格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期(发病 5日内)的脑血栓形成(除外心源性脑栓塞的脑 梗塞) 。同溶栓疗法相比,其出血性合并症明 显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有 增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有 关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更 广泛。阿司匹林( 160 300 ) mg/日的口服给 药,在发病早期(48小时以内)的脑梗塞患者推 荐使用,但其绝对效果并不充分。,(5)脑保护药 依达拉奉是世界上第一个脑保护药,具有 抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用 (b级)