尿路感染.ppt

尿 路 感 染,know something of everything know everything of something,主要内容,尿路感染基础（流行病学、致病机制、易感因素、病理生理） 尿路感染的诊断 尿路感染的抗菌治疗原则 临床进展 病例,尿路感染（uti）的定义,尿路内有大量微生物繁殖而引起 的尿路炎症，可有或无临床症状,临床重要性,尿路感染为院外感染的第2位原因，最近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45，为院内g-败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,uti病原学,g杆菌最常见 8090 ， 大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌，克雷白杆菌， 产气杆菌，沙雷杆菌，产碱杆菌，铜绿假单胞等。 g菌 510 主要为粪链球菌，葡萄球菌。,致病菌常为一种,单纯性膀胱炎病原学,单纯性肾盂肾炎病原学,复杂性尿感病原学,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,感染途径,上行感染： 主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大 肠杆菌 血行感染： 金葡菌血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪 链球菌。 淋巴感染：罕见,感染相关因素,宿主防御能力 病原微生物毒力 病原微生物数量,机体抗病能力（1）固有防御,排尿可带走大部分细菌 尿ph低：高浓度尿素，有机酸，高渗透压 膀胱粘膜具有杀菌能力 （分泌防御素，iga） tammhorsfall蛋白 男性前列腺液有抗g杆菌的作用,机体抗病能力（2）宿主反应,中性粒细胞移行 补体激活 适应性免疫应答,易感因素,尿路有复杂情况而致尿流不通畅 尿路畸形 尿路器械的使用 尿道口有炎症、妇科疾病、前列腺炎 机体抵抗力差，长期卧床病人 遗传因素,细菌致病力,大肠杆菌中的o、k和h血清型菌株具有特殊的致病力 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是引起 尿感的重要致病力 铁运载体 溶血毒素,uti的分类,按感染微生物：细菌性与真菌性 按有无临床症状： 无症状性uti 有症状性uti 有无解剖上的异常：简单性uti及复杂性uti 按发生的次数：初发性与再发性 按发生部位：上尿路感染与下尿路感染,uti再发的机制,持续再侵犯上皮细胞 接触依赖性生长抑制（cdi） 宿主中性粒细胞功能下降,尿路感染的复杂因素,infect med 1999,16:533-40,cuti的解剖学异常,尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺） 先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤） 囊肿 狭窄（尿道、输尿管） 肿瘤（肾、膀胱、前列腺） 膀胱输尿管反流 神经性膀胱（糖尿病、paraplegics） 非阻塞性结石 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻,病理解剖,急性膀胱炎大体病理,正常肾小球及间质,急性肾盂肾炎病理,急性肾盂肾炎病理,慢性肾盂肾炎病理表现,慢性肾盂肾炎病理表现,急性膀胱炎的临床表现,尿路刺激症状： 尿急、尿频、尿痛、小腹或耻骨上痛 无肾脏或全身其他系统的受累 血wbc不变,急性肾盂肾炎的临床表现,泌尿系症状： 尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩 痛、尿检异常、严重者肾功能受损 全身感染的症状： 发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、 血wbc及其分类升高,慢性肾盂肾炎的临床表现,的患者可有急性肾盂肾炎史，腰痛及间歇性尿频，排尿不适，可伴有乏力，低热，食欲减退及体重减轻，夜尿增多及尿毒症症状,无症状性菌尿,不同日的次以上清洁中段尿培养105/ml，且为同一菌种；但没有任何临床症状，称之为无症状性细菌尿，伴有脓尿，则为无症状性感染,实验室检查脓尿,白细胞计数：wbc5/hp，wbc10/mm3 白细胞酯酶：敏感性7596，特异性9498 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸,实验室检查尿细菌学检查,尿细菌学检查： 尿细菌定性及定量培养 105/ml 有意义 104105/ml 可疑 104/ml 污染,影像学检查,静脉路肾盂造影适应症： 再发的尿感； 疑为复杂性尿感； 有肾盂肾炎的临床证据 少见的细菌，例如：变形杆菌 妊娠期曾有无症状性的菌尿或尿感 感染持续存在，对治疗反应差 超声波 其他：ct,mri等,separation of renal sinus as first sign of hydronephrosis,左侧肾盂积水， 输尿管扩张,输尿管下段结石,尿路感染的诊断,尿涂片镜检5个/hp 尿培养菌落105/ml 膀胱穿刺的尿培养阳性,uti定位诊断,临床症状、体征 输尿管尿定量培养 膀胱冲洗 血清抗体 抗体包裹细菌（acb） 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶c反应蛋白测定 治疗反应,急性膀胱炎的诊断,清洁中段尿培养菌落计数 105 cfu/ml 清洁中段尿培养菌落计数102104 cfu /ml ，但存在尿路刺激症，应高度怀疑,急性肾盂肾炎的诊断,全身感染症状 明显腰痛及肾区叩击痛 尿中有白细胞管型和/或颗粒管型 尿抗体包裹细菌阳性 尿液酶升高 尿液视黄醇结合蛋白升高 尿 tamm-horsfall蛋白增高或血tamm-horsfall蛋白抗体阳性 肾小管功能损伤 急性肾衰竭，肾周围脓肿，肾乳头坏死等并发症 影像学检查提示肾盂病变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 腹部器官炎症 尿道综合征 肾结核,急性肾盂肾炎并发症,肾功能轻度受损 菌血症导致感染性休克 dic，ards 肾乳头坏死、肾脓肿、肾周脓肿（dm）， 需影像学检查证实,尿路感染分类及诊断标准,尿路感染的抗菌药治疗,多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。 内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 3日疗法：选用smzco、tmp、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于 症状持续时间7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素 选用药物同3日疗法,急性肾盂肾炎,门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选用口服氟喹诺酮类、smzco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸 疗程10-14天,急性肾盂肾炎,住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，必要时予以万古霉素 铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药 孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、smzco，如为g+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 疗程1421天 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,再发性尿路感染,治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率,临床进展,蔓越橘汁 益生乳酸菌 雌激素替代治疗,总 结,尿路感染常见致病菌，致病机制 易感因素 临床表现 诊断标准 鉴别诊断、定位诊断,练习（1）,1. 关于慢性肾盂肾炎，哪项不正确? a.可反复急性发作 b.可有高血压 c.可有低热 d.肾小管功能正常 e.尿路刺激症状可不明显,练习（1）,2. 尿路感染常见致病菌是 a.变形杆菌 b.副大肠杆菌 c.大肠杆菌 d.粪链球菌 e.葡萄球菌,练习（1）,3. 下列哪一项对诊断尿路感染最有意义？ a.尿频、尿急、尿痛 b.畏寒、发热、头痛 c.清洁中段尿培养细菌计数105/ml d.清洁中段尿5/hp e.血白细胞总数升高,练习（1）,4. 急性肾盂肾炎的治疗措施是 a.口服环丙沙星3d b.口服复方smzco 7d c.根据细菌药敏选用有效抗生素2周 d.联合两种以上抗生素治疗 e.应用中药治疗,练习（1）,5. 静脉肾盂造影对下列哪种疾病最有诊断价值？ a.急性间质性肾炎 b.急性肾盂肾炎 c.慢性肾盂肾炎 d.慢性肾小球肾炎 e.急性肾衰,练习（1）,6. 慢性肾盂肾炎早期肾功能减退的主要指标？ a.血尿素氮升高 b.血肌酐升高 c.内生肌酐清除率下降 d.尿浓缩功能减退 e.血2微球蛋白升高,练习（1）,7. 慢性肾盂肾炎最重要的诊断依据是 a.发热等全身症状 b.尿频、尿急、尿痛等 c.腰痛、脊肋角压痛 d.影像学检查显示肾盂、肾盏变形、扩张 e.尿细菌培养阳性,练习（2）,1. 女性，42岁。长期低热、腰酸、夜尿多7年，血压18/12kpa。尿常规：尿蛋白（），红细胞（）（），白细胞（），白细胞管型12/hp，尿素氮6.1mmol/l,肌酐105mol/l。诊断考虑 a.慢性肾衰 b.慢性膀胱炎 c.慢性肾盂肾炎 d.肾病综合征 e.慢性肾小球肾炎,练习（2）,2. 女性，28岁。产后10d下腹痛，伴尿频、尿急、尿痛。尿常规：尿蛋白（），红细胞02/hp ，白细胞（），清洁中段尿培养3次均阴性，既往有尿路感染史。进一步需作何种尿培养才能培养检出原浆型菌株 a.普通培养 b.碱性培养 c.高渗培养 d.等渗培养 e.低渗培养,练习（2）,3. 女性，45岁。反复尿频、尿急6年。尿常规：尿蛋白（），红细胞05/hp ，白细胞（），用氧氟沙星和阿米卡星短期控制症状，尿检白细胞仍为（），而中段尿培养多次阴性。以下哪项检查对诊断无意义 a.中段尿高渗培养 b.尿fdp c.尿霉菌培养 d.kubivp e.莫氏试验,练习（2）,4. 女性，30岁。突感腰痛，卧床不起。尿常规：尿蛋白（），红细胞05/hp ，白细胞（），下列哪项不符合急性肾盂肾炎的主要临床表现 a.发热 b.膀胱刺激征 c.高血压 d.肾区扣痛（） e.尿检见白细胞管型,练习（3）,女性，29岁。产后3月，突起高热，伴尿频、尿急、尿痛。体检：肾区扣击痛（）。尿常规：尿蛋白（），红细胞35/hp ，白细胞（），已作尿培养，报告未出。,练习（3）,该患者初步诊断为： a.发热 b.膀胱刺激征 c.高血压 d.肾区扣痛（） e.尿检见白细胞管型,练习（3）,为进一步明确诊断，下列哪项检查，简便而有效： a.亚硝酸盐还原试验 b.尿沉渣见成堆白细胞 c.细菌包裹抗体 d.中段尿培养，菌落计数 e.尿浓缩稀释功能,练习（3）,确诊后应用有效抗生素治疗，疗程通常为： a.7d， b.710d c.1014d d.1421d e.46周,练习（3）,由于采取积极有效抗生素治疗，其临床痊愈标准： a.临床症状消失， b.临床症状消失体征消失 c.临床症状消失体征消失清洁中段尿培养每周1次转阴 d.临床症状消失体征消失清洁中段尿培养每周1次转阴，连续两次阴性 e.临床症状消失体征消失清洁中段尿培养每周1次转阴，连续三次阴性，6周后复查1次，均为阴性,练习（3）,女性，35岁。发热、寒战、腰痛5d，右肾区扣击痛（）。尿常规：红细胞56/hp ，白细胞2030/hp，中段尿培养大肠杆菌105/ml，经抗生素治疗3d后体温正常。,练习（3）,此时应： a.停用抗生素 b.青霉素巩固治疗1周 c.继续用抗生素14d d.碱化尿液 e.如尿培养阴性，停用抗生素,练习（3）,此时应： a.停用抗生素 b.青霉素巩固治疗1周 c.继续用抗生素14d d.碱化尿液 e.如尿培养阴性，停用抗生素,练习（3）,患者住院2周，出院时尿常规正常，尿培养阴性，不发热，仍感腹痛，肾区无扣痛。出院后应注意： a.定时复查尿培养 b.继续用抗生素治疗 c.长期服用碳酸氢钠 d.每晚服用抗生素1次 e.卧床休息至腰痛消失,练习（3）,女性，35岁。发热、尿频、尿急、尿痛，左肾区扣击痛（）。尿常规：蛋白（），红细胞510/hp ，白细胞满视野。,练习（3）,首先应予何种处理？ a.作中段尿培养后立即给抗革兰氏阴性杆菌药物 b.立即给抗革兰氏阴性杆菌药物 c.立即作中段尿培养，待报告出后处理 d.先作肾b超和肾功能 e.先给革兰氏阳性球菌药物,练习（3）,最可能的诊断是： a.尿道综合症 b.