宫颈癌前病变诊治.ppt

宫颈癌前病变规范化处理,（基保科课件）,内容,宫颈癌前病变规范防治重要性 cin概念和宫颈癌关系 cin诊断 cin1,2,3处理重点 ais处理,问题,患者 43岁，孕2产1 宫颈活检cin2-3 如何处理 患者 35岁，孕3产1 宫颈活检cin1，处理？ 患者 27岁，未育 宫颈活检cin1，处理？,宫颈癌前病变,组织学确诊的宫颈上皮内瘤变cin及宫颈原位腺癌ais cin分级：- cin级别：低级别cin1和高级别cin2，3二类，癌前病变主要指cin2,3 细胞学lsil组织学cin1 细胞学hsil组织学cin2，3,cin发病概况,美国病理学统计：每年100万cin1,50万cin2,3. 英格兰统计：每年2万cin3 育龄妇女常见，kaiser pn健康调查妇女发病率cin为1.21000,cin，为1.51000. 国内调查：标准化年龄妇女农村和城市cin2发病率1.5%和0.7%，cin3发病率1.2%和0.6%,子宫颈癌：一个全球性的问题,女性恶性肿瘤中第二位 生殖道恶性肿瘤第一位 新发病例： 全世界4647万/年 亚洲占一半 23.5万/年 中国13万/年 我国宫颈癌特点 3-5万人死亡/年 发病率上升 年轻化趋势,女性第一杀手！,宫颈癌筛查-发现早期病变,目的：识别，发现,检出cin，早期处理cin 早诊早治宫颈癌 调查发现：一部分病人发病前从未做过妇科检查，就诊时已是浸润性宫颈癌，有的病人已是中晚期。有的将宫颈癌前病变，早期宫颈癌作为炎症处理，误诊误治。四分之一患者未做过细胞涂片，或者5年内未做过细胞学检查 宫颈癌及癌前病变筛查非常重要,宫颈病变规范化筛查-三阶梯,宫颈涂片细胞学,hr-hpv-初筛 阴道镜检查-帮助诊断，提高活检准确率 宫颈活检组织病理学-确诊,宫颈细胞学筛查方法,细胞学：巴氏涂片和液基细胞学 采用tbs分类法 处理：细胞学异常处理指南 阴道镜检查，活检 组织学确诊 cin处理指南,如何看待细胞学报告,结合临床特征：肉眼宫颈可疑癌，直接活检。如细胞涂片阴性，也不能放过病人.宫颈光滑，细胞学阳性，警惕经管病变 不仅看报告结果，同时看涂片满意度及图片质量 细胞数量，鳞状细胞，经管内膜细胞 必要时进一步检查,阴道镜检查-第二阶梯,通过放大宫颈组织，在醋酸白实验，碘实验下观察宫颈上皮，血管病变 阴道镜下阳性区域活检，提高活检准确性 根据阴道镜检查满意不满意决定是否进一步处理 缺点：不能观察到经管病变，若有经管病变需要经管掻刮,阴道镜指导下活检,统计阴道镜指导下活检准确性大于90% 裸眼下活检准确性50%,诊断注意,颈管搔刮ecc，防止漏诊颈管内病变 重视诊断性锥切 阴道镜检查宫颈同时，检查阴道穹窿部位 同一病人，部位不同，病变程度不同，不同活检部位病变程度不同,诊断性锥切,活检不能代表锥切结果 研究报道活检和锥切符合率49.17%-56.84%, 不符合率43.16-5083% 锥切后级别升高：26.84%,诊断性锥切指正,ecc阳性 细胞学lsil持续1年以上，阴道镜检查不满意 细胞学持续异常，阴道镜，组织学检查阴性者 细胞学hsil，阴道镜检查正常或异常 怀疑浸润癌 ecc可疑经管病变,宫颈上皮内瘤变（cin）,2003年who将女性生殖器官肿瘤分类统一命名为cin cin是一组组织学诊断术语 cin1是低级别上皮内瘤变，为hpv感染 cin2，3是中度-高度上皮内瘤变， 为宫颈癌前病变,宫颈上皮内瘤样变（cin）,是与宫颈癌相关的一组癌前病变，包含非典型增生和宫颈原位腺癌 它反映宫颈癌发生发展的连续过程 由cin到宫颈癌需要8-10年时间 它可以逆转，稳定，发展 科学处理癌前病变，可以减低宫颈癌发病率,cin病理学特征,细胞核异常：核浆比例失调，多形性，细胞极性不规则 核分裂活性：核分裂像数量不等，位置上移，出现异常核分裂 分化程度：分化性上皮不同,cin图片,阴道镜下低度病变,阴道镜下高度病变,阴道镜下高度病变,ais？,ais？,cin发展为宫颈癌的风险,cin:57-60%病变自然消退 10%2-3年进展到cin, 0.3%发展为宫颈癌 30%病变持续存在 cin:43%自然消退 35%持续存在 22%发展为浸润癌,cin发展为宫颈癌的风险,cin: 32%消退 14%-20%进展宫颈癌 其余持续存在 问题：无法确定哪些消退,哪些发展，与高危型hpv持续感染关系密切,宫颈上皮内瘤变-cin处理,适时干预，合理治疗 cin常见，不适当管理增加宫颈癌发病 科学管理可预防宫颈癌发病率 不是恶性肿瘤，因为它没有浸润，不发生转移 并且可以停止发展，甚至逆转，这些均与恶性肿瘤有本质的区别,cin处理要点,规范化，循征医学，科学，精确 人性化 个体化 充分交流,沟通,根据年龄，生育要求,随访条件，病变程度采取不同处理方法 最合适方案,关于非外科治疗,目前无特异性药物能够证明治疗cin 宫颈癌hpv预防性疫苗已成功应用，可以对抗70%以上感染，试验证明100%的预防效果，至少5年的保护,cin治疗方法选择依据,cin 的级别 病变部位和范围 年龄，生育要求，生活质量要求 持续，高危hpv感染 随诊条件,cin处理原则,cin程度不同,其消退,持续存在和进展的几率不同 cin1-原则观察,持续2年可治疗 cin2-必须治疗 cin3-必须治疗,宫颈病变诊断与治疗指南术语,推荐采用 最好采用 可以采用 不可采用,cin1推荐处理方案2011年7月子宫颈病变诊治指南,细胞学asc-us,asc-h,lsil：12个月hpv检测或6,12个月重复细胞学 hpv阳性或细胞学asc-us阴道镜检测 hpv阴性,重复2次细胞学阴性返回常规检测,cin推荐处理方案,cin1持续2年以上，随访或治疗可接受 阴道镜检查满意，切除或消融可接受 阴道镜检查不满意，经管取样提示cin，推荐诊断性切除 阴道镜检查不满意，消融不可接受 子宫切除作为首选治疗方案不可接受,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（cin1），之前细胞学诊断为asc-us、asc-h或lsil的女性的处理,随访，不给予治疗,随访或治疗*,2次细胞学阴性或一次hpv（-）,常规细胞学筛查,阴道镜检查,按照asccp指南处理,每6-12个月细胞学检查或每12个月hpv检查,cin1,只检查高危（致癌）型hpv *可选择消融或切除治疗。当阴道镜检查不满意、ecc阳性或患者之前接受过治疗时，应选择切除。,无cin,cin2,3,如果持续至少2年,asc或hpv（+）,cin推荐处理方案,细胞学hsil或agc-nos，阴道镜检查 满意，宫颈管采样阴性时三种方案可选择： 1: 诊断性切除 2: 细胞学联合阴道镜检测，6个月一次 随访一年 3: 复核细胞学，组织学，阴道镜检查。6-12个月随访重复出现hsil或agc-nos切除,cin1推荐处理方案处理,hsil或agc-nos处理： 随访1年，连续2次细胞学阴性-常规检测 除特殊人群，如妊娠，细胞学hsil或agc-nos的cin1，阴道镜检查不满意-推荐诊断性切除,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（cin1）， 之前细胞学诊断为hsil或agc-nos的女性的处理,在特殊人群中除外 +包括患者的细胞学检查，阴道镜检查结果和全部活检 *如果阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性时，可选择此方案，否则，应选择诊断性切除术。,有3种可行的方案,诊断性切除术,回顾全部检查结果+,用阴道镜和细胞学检查观察* 每隔6个月，观察1年,根据改变的诊断按照cin指南处理,诊断性切除术,cin1推荐处理方案-特殊人群,青春期的cin1：（小于或等于20岁） 12个月细胞学随访，随访中，hsil时阴道镜检查 24个月随访中，细胞学asc-us阴道镜检查 hpv-dna随访不可接受,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（cin1）的 青春期女性（20岁或以下）的处理,cin1的青春期女性 （20岁或以下的女性）,重复细胞学检查 每12个月,重复细胞学检查 12个月后,阴道镜检查,cin1推荐处理方案特殊人群,妊娠期女性： 随访 任何治疗不可接受,cin2，3处理特点,有时病理区分很难 进展为癌常见，为治疗的阈值 癌前病变，不允许观察，一定处理 治疗后20年内有部分可能发展为癌，多数在2年内,cin处理方案-初级处理,阴道镜检查满意，完全排除浸润癌后-宫颈锥性切除，消融治疗都可接受。消融仅用于病灶小，位于表浅病变，能严格随访的病人 复发的cin2,3推荐诊断性切除 阴道镜检查不满意，不完全除外浸润癌-消融不可接受，推荐行诊断性宫颈锥形切除 合并hr-hpv阳性，这组病人中7%有隐匿性宫颈癌,cin推荐方案-初级处理,除特殊情况，采用细胞学，阴道镜随访观察是不可接受的 全子宫切除不可作为cin2,3首选治疗方法 子宫切除指证：锥切后复发，再次锥切风险大，年龄大，已完成生育，边远地区无随访条件,cin治疗后随访,消融或切除治疗失败比率1-25%，不同方法的整体失败率5-25%，多发生在治疗后2年 报道：cin治疗后20年内女性，浸润癌罹患率10万份之56（普通人群5.6每10万） 治疗后随访，hpv-dna优于细胞学，但特异性差，联合检测可以增加敏感性,cin治疗后随访,6-12个月hpv检测，单独采用细胞学，或联合应用细胞学，阴道镜检查，6个月间隔 hpv-dna阳性，细胞学ascus阴道镜加宫颈管采样 hpv阴性,2次细胞学阴性,从12个月开始推荐20年常规细胞学筛查,cin，治疗后随访,仅hpv阳性，重复性治疗，子宫切除不可接受 宫颈锥切边缘阳性，治疗后4-6个月细胞学加宫颈采样重新评估可选。或重复宫颈切除，若重复宫颈切除不可行，子宫切除是可接受的 复发或持续性cin2,3，重复宫颈切除或子宫切除可接受,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（cin2、3）女性的处理,*在特殊情况下处理方案可能发生变化. 消融治疗必须除外宫颈浸润癌,治疗后可行的随访方案,妊娠期cin2-3,筛查目的识别浸润癌，cin3对妊娠无风险，对母亲尚未构成立即风险 无浸润癌或非妊娠晚期，可以12周为间隔行细胞学和阴道镜检查可接受，检查升级，可再次活检 怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的程序 除非确诊浸润癌，否则治疗是不可接受的 排除浸润癌后，产后6周细胞学和阴道镜检查重新评估，主要是期待疗法 孕期锥切并发症：流产 早产 感染 出血 孕期锥切选择孕14-20周，深度在10mm内，孕前四周不宜做 原则上孕期避免做,青春期，年轻女性cin2,3,阴道镜满意，治疗或6个月间隔，联合细胞学，阴道镜检查，随访24个月都是可接受方案 cin2：随访可选，治疗可接受。组织学为特异性cin3，阴道镜不满意推荐治疗性切除 阴道镜下呈现更严重病变，细胞学hsil或阴道镜下高级别病变持续1年，重复活检被推荐,青春期cin2,3推荐处理,连续2次细胞学阴性，阴道镜检查正常返回常规检查 随诊cin2,3，持续24个月-治疗性病灶切除是被推荐的程序,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（cin2、3）的青春期和年轻女性的处理,如果阴道镜检查满意，治疗或观察均可行。 如果组织学诊断为cin2，首选观察。如果为cin3，或阴道镜检查不满意，推荐治疗。,或,*移行带消融必须除外宫颈浸润癌,cin2、3的青春期和年轻女性,观察-阴道镜和细胞学检查 每隔6个月重复，至24个月,治疗-切除或移行带消融*,推荐重复活检,推荐进行治疗,宫颈原位腺癌ais,发病率;宫颈原位鳞癌41.4100，000 ais发病率：1.25100，000 ais发病有升高趋势 病变在经管，生长方式不同cin，诊断有难度，处理不同cin，切缘阴性并不能保证病灶切除干净,宫颈原位腺癌ais,与cin不同，宫颈腺上皮内瘤变的临床处理存在争议 腺上皮病变，特别是ais时，病变范围广，多灶性，跳跃性，可以向上累及经管内口 细胞学腺上皮病变，活检宫颈腺上皮瘤变，应行诊断性锥切,宫颈原位腺癌ais,研究显示：锥切后，切缘阳性者，大约53%-80%的病例在随后子宫切除标本中可发现ais。切缘阴性，也不能保证肿瘤完整切除，有6-44