妊娠期糖尿病1.ppt

妊娠期糖尿病 与安全分娩,妊娠期糖尿病概念,妊娠合并糖尿病（孕前糖尿病）： 在原有糖尿病的基础上合并妊娠，占10% 妊娠期糖尿病（gdm） 妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，占90%,landon, et al. nejm, 2009,影响孕妇健康最重要的疾病之一,kim c, et al. diabetes care, 2002,holemans k diabetologia, 1999,妊娠期糖尿病对母儿的影响,孕妇,胎儿,流产,早产,妊娠期高血压,孕期感染,巨大胎,肩难产,产伤,宫内发育迟滞,成年期,糖尿病,肥胖症,心血管疾病,甲状腺功能低下,神经心理缺陷,诊断 孕前糖尿病,以下几种情况可诊断孕前糖尿病： 妊娠前已确诊为糖尿病患者； 空腹血糖7.0mmol/l， 糖化血红蛋白（hba1c）6.5%， ogtt 2h血糖11.1mmol/l 三多一少症状+任意血糖11.1mmol/l； 建议对有高危因素者于妊娠早期行孕前糖尿病筛查,中华人民共和国卫生行业标准ws 331-2011北京：中国标准出版社，20117,无高危因素者在2428周直接行75gogtt gdm的诊断标准（iadpsg）： 空腹5.1 mmol/l 1小时10.0 mmol/l 2小时8.5mmol/l 其中任何一项达到上述标准即可诊断gdm 医疗资源缺乏地区，妊娠24-28周可先查fpg fpg5.1 mmoll，直接诊断gdm fpg4.4 mmoll可暂不进行ogtt fpg在4.45.1 mmoll者进行 ogtt,诊断妊娠期糖尿病,2011年7月-卫生部行业标准-gdm正式出台,gdm的筛查与诊断策略,首次产检查空腹血糖,孕24-28周行ogtt试验,空腹血糖5.1mmol/l,空腹血糖7.0mmol/l 糖化血红蛋白6.5%,孕前糖尿病合并妊娠,空腹血糖 5.1mmol/l,餐后2小时血糖 8.5mmol/l,餐后1小时血糖 10.0mmol/l,任何一项达到或超过 以上数值,妊娠期糖尿病,规范化管理,糖尿病患者孕前咨询,了解全身情况：决定是否可以妊娠 血压 心电图 眼底 肾功能 糖化血红蛋白 确定糖尿病的分级,下列情况不可妊娠： 血糖控制不佳hba1c7 严重心血管病变 肾功能减退 眼底增生性视网膜病变 若已妊娠，应尽早终止,糖尿病患者孕前血糖控制目标,目标 血浆mmol/l,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 hba1c 7.0%，尽可能降到正常 避免低血糖,kahn c.r. 等著, 潘长玉等译. joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081,（一）饮食控制 （二）胰岛素治疗 （三）母儿监护 （四）安全分娩 （五）产程中胰岛素应用 （六）产后胰岛素的应用 （七）新生儿处理 （八）产后随访,治疗,治疗饮食控制,医学营养治疗（medical nutrition therapy，mnt）： 80% gdm只需单纯饮食治疗（gdma1级） 计算总热量： 总热量=标准体重kg 30-38kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25-30% 标准体重*（公斤）=身高（厘米）105 营养均衡，多种维生素、矿物质以及高纤维素 防止发生饥饿性酮症。,妊娠期间的饮食控制标准： 1、维持孕产妇体重的合理增长 2、保证母体的营养需要、胎儿的生长发育 3、保持血糖平稳，不出现低血糖、高血糖及酮症,治疗饮食控制,孕期体重增加参考标准,治疗孕期体重控制,治疗孕期血糖监测,住院/门诊/监测指尖血糖 大轮廓：三餐前30、三餐后2h、0点 小轮廓：空腹及三餐后2小时指尖血糖,血糖监测表,自我血糖监测方案,多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者： 治疗开始阶段每天监测血糖次，空腹、三餐前后、睡前。 如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。 达标后每日监测血糖次,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,多次胰岛素注射血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,非胰岛素治疗短期强化血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,非胰岛素治疗交替血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,选择准确的血糖仪,血糖仪和生化仪测试结果的偏差应控制在如下范围： 当血糖浓度4.2 mmol/l时，95的测试结果应在0.83 mmol/l偏差范围内 当血糖浓度4.2 mmol/l时，95的测试结果应在20范围内,测试注意事项,清洁采血部位,可用肥皂和温水洗手，用干净棉球擦干 将手臂自然下垂片刻，以获得足量的血样，切勿挤压采血部位，否则组织间液进入会稀释血样而干扰血糖结果 建议一次性吸取足量的血样量 在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等,治疗妊娠期血糖控制目标,american diabetes association. standards of medical care in diabetes2011j. diabetes care, 2011, 35(suppl.1):11-61,american diabetes association. standards of medical care in diabetes2011j. diabetes care, 2011, 35(suppl.1):11-61,ada. standards of medical care in diabetes2011j. diabetes care, 2011, 35(suppl.1):11-61,孕期胰岛素应用指征（1）,1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 对胰岛素敏感性有差异 “脆性糖尿病”，需谨慎调节用量 容易出现酮症酸中毒及各种并发症 妊娠期胰岛素需要量增加（尤其在孕28周以后-由于胎盘产生促使胎儿生长迅速的激素，这将影响母体胰岛素发挥作用）,孕期胰岛素应用指征（2）,2型糖尿病 孕前已诊断 将口服降糖药改为胰岛素 胰岛素用量个体化 胰岛素抵抗明显 孕前未诊断： 首先饮食控制，35天后血糖未达标 空腹5.6mmol/l，餐后2小时7.1 mmol/l,孕期胰岛素应用指征（3）,妊娠期糖尿病（gdm）a2级 gdm患者饮食控制及运动疗法未能使血糖达标： 空腹5.3，餐后2小时6.7 mmol/l（血糖监测30%以上不达标） 饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标 gdm患者治疗较晚，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿,sapienza a.d, et al. factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus. diabetes research and clinical practice 2010,88,81-86.,需要胰岛素治疗的高危因素,vincent对612名gdm孕妇的研究表明，以下几点为需要胰岛素治疗的独立预测因素: bmi 较高 既往有gdm病史 ogtt空腹血糖较高 在较早孕期诊断为gdm,1.,vincent w. wong, australian and new zealand jounal of obstertric and gynaecology 2011;51:432-436,需要胰岛素治疗的高危因素,胰岛素治疗方案,强调个体化治疗 推荐采用三餐前短效+睡前中效方案 餐前ri可从4-6u起始；根据餐后2h血糖调整剂量 睡前nph从6-8u起始，根据第二天空腹血糖调整 使血糖尽快平稳达到理想水平 防止低血糖发生，1型糖尿病(脆性糖尿病)易发生低血糖 。 血糖调整平稳后可出院自行注射胰岛素，定期产检并监测血糖。,gdm胰岛素治疗的特点,harold w.v., gerard h.a., insulin during pregnancy, labour and delivery. best practice & research clinical and gynaecology 25(2011)65-76,不同孕期血糖管理及胰岛素应用特点： 早孕期是最容易出现低血糖的时期 中孕期后，胰岛素需要量增加 分娩时使用短效胰岛素使血糖控制在4-8mmol/l以预防新生儿低血糖事件的发生 分娩后，尤其是哺乳的妇女，血糖控制应该放宽以预防低血糖,gdm胰岛素治疗原则,有适应症者及早使用 尽可能模拟生理状态 在饮食治疗的基础上 稳定运动量 剂量个体化,达到无饥饿感，无尿酮体 防止低血糖 患者教育：（血糖控制的意义，饮食及运动与胰岛素用量的关系，自我血糖监测方法及记录，血糖控制目标，低血糖的自救）,胰岛素治疗初始剂量的确定,按血糖高低、病情轻重估计： 妊娠早、中期0.30.5u /kg.d 妊娠晚期0.50.8u/kg.d 先用总计算量的1/2作为试探量 全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位开始,孕期胰岛素治疗的方案及剂量,基础+餐前胰岛素联合给药方案 基础胰岛素设定: nph起效时间3小时,达峰时间68小时，持续时间1416小时 nph剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意,胰岛素剂量调整,根据血糖及胰岛素敏感性调整剂量； 根据监测血糖值调整血糖； 血糖高、胰岛素不敏感者调整速度快； 血糖接近达标者调整速度慢幅度小； 争取1-2周内使血糖达标； 1型糖尿病需谨慎调整。,胰岛素种类及特点,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,饥饿性酮症，及时增加食物摄入。 高血糖酮症，给予小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/l（250mg/dl），将普通胰岛素加入ns，以4-6u/h的速度持续静脉点滴，每1-2h检查一次血糖和酮体；当血糖低于13.9mmol/l时，用5%的葡萄糖或糖盐水，加入胰岛素（按2-3g葡萄糖加入1u胰岛素）持续静滴，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾；严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒,治疗酮症治疗,35,口服降糖药的应用,格列苯脲（优降糖）：磺脲类口服降糖药 胎盘透过性低(第二代） 多数研究认为孕期应用是安全的 yvonne等多中心研究（2219例），与胰岛素组比较,巨大儿发生率、转入nicu or增加 二甲双胍（fda b类） 降低胰岛素抵抗，符合治疗gdm机理 有研究显示早孕期应用二甲双胍,不增加胎儿畸形率 孕中、晚期应用对胎儿影响资料不足,36,优点：方便、经济、易于接受 缺点：能通过胎盘，对胎儿可能造成近远期影响 acog建议： 在孕期应用的安全性、有效性未得到完全证实前，不建议广泛临床应用，但可以结合患者的个体特点进行选择 欧洲围产医学会妊娠合并糖尿病诊治规范(2006) 将口服降糖药列为妊娠期控制血糖的方法之一,口服降糖药的应用,口服降糖药的应用,对于胰岛素用量较大，或拒绝应用胰岛素的孕妇 应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害 在患者之情同意基础上可谨慎用于部分gdm患者。,谢辛，苟文丽，主编. 妇产科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013:78.,母体全身情况监测：血压、水肿、尿蛋白 b超检查：妊娠12-14周nt检查，20-26周胎儿畸形筛查；28周后每4-6周一次，监测胎儿发育 胎儿心电监护：gdm a1级孕36周开始每周1次nst，孕前糖尿病及gdm a2级增加检查次数 nst异常者进行超声检查，了解羊水指数 ，脐带血流n/s比值,治疗孕期监护,肾功能检查：孕早中晚三个阶段进行 血脂测定：异常者定期复查 眼底检查：孕前糖尿病及gdm a2者,治疗孕期监护,终止妊娠时机 gdm a1者，无母儿并发症，胎儿监测无异常，可等待预产期终止妊娠。 需要用胰岛素治疗者，综合评价母儿情况，一般孕38-39周终止妊娠。 糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。,治疗安全分娩,终止妊娠方式,糖尿病本身并非剖宫产指征 血糖控制满意可等待自然临产 正确评估胎儿大小、头盆关系 避免产程过长、注意检测血糖 选择性剖宫产手术指征： 母亲：合并子痫前期、肾病、心脏病 胎儿：fgr 、胎儿窘迫、胎位异常 不良产史 巨大儿（特别注意腹围）,胎儿体重估计,宫高（cm）腹围（cm）+150g 0.9宫高（cm）腹围（cm）+500g 123宫高(cm)20腹围(cm)2700g 0.3宫高（cm）腹围（cm）+2900g 腹壁厚度、羊水多少、子宫形状等因素可影响其准确性,胎儿体重估计,适于胎龄儿预测值符合率较高 低体重儿预测值较实际体重大 巨大儿预测值较实际体重小 宫高比腹围更重要 宫高+腹围140（cm）筛选巨大儿,b超胎儿体重估计,全部人群：体重（g）22双顶径（mm）+7.9腹围（mm）+7上臂周径（mm）+12股骨长度（mm）+37妊娠周数-4389 小于胎龄儿：体重（g）10.1大腿周径（mm）+53.2股骨长度（mm）-2518 适于胎龄儿：体重（g）34双顶径（mm）+5.6腹围（mm）+6.1上臂周径（mm）+63.7妊娠周数-4865 大于胎龄儿：体重（g）3.2股骨长度（mm）+97.3妊娠周数-2163,b超胎儿体重估计,如怀疑巨大儿，应加测胸径、双肩径及软组织厚度，以下提示巨大儿可能： 胸径 双顶径1.5cm 腹径双顶径2.6cm 胎儿软组织测定: 肱骨软组织厚度13mm 肩部软组织厚度12mm 腹部软组织厚度11mm 体重越大b超估算的误差也越大,引产方法,引产前评估： 宫颈成熟度 骨盆和胎儿大小关系 胎儿健康情况 与产妇讨论引产的适应症及风险,bishop 6,bishop 6,缩宫素 人工破膜+缩宫素,pge1 pge2 宫颈球囊,促宫颈成熟,引产诱发宫缩,阴道分娩,药物促宫颈成熟,作用机制： 诱导胶原蛋白溶解 影响蛋白多糖 增加组织水分 促进宫颈成熟软化 诱发宫缩 缺点： 导致宫缩过强,作用机制： 类似自发性临产 不通过胎盘对胎儿无直接作用 缺点： 促宫颈成熟作用弱 病人敏感性差异,缩宫素,pge2,cookcrb宫颈扩张球囊 foley尿管 避孕套自制球囊,机械性促宫颈成熟,cook 宫颈成熟球囊,作用机制 通过两个球囊温和、稳定的机械扩张力，使宫颈得到扩张 刺激内源性前列腺素分泌，促进宫颈成熟,最终诱发宫缩,正确熟练处理产程,严密观察产程，及时发现异常分娩迹象 产程延长：宫缩乏力？头盆不称？ 宫缩乏力：原发性？继发性？协调性?不协调性？ 胎心监护，羊水性状？ 针对原因，及时处理，轻微的异常分娩经过处