咳嗽变异性哮喘.ppt

咳嗽变异性哮喘,哮喘指南,diagnosis a new definition of asthma for clinical practice emphasis on confirming the diagnosis of asthma, to avoid both under- and over-treatment,key changes in gina strategy report 2014,gina 2014,诊断标准-中国指南,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性fev1增加12%，且fev1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（pef）日内（或2周）变异率20%,符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘,慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘(cva) 指南,慢性咳嗽,以咳嗽为主要或唯一症状 咳嗽时间8周 胸部x线检查无明显异常,cva-gina 2014,patients with cough-variant asthma have chronic cough as their principal, if not only, symptom associated with airway hyper-responsiveness it is more common in children and often more problematic at night lung function may be normal documentation of variability in lung function is important,cva-gina 2014,cva must be distinguished from eosinophilic bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness,2009咳嗽诊断与治疗指南,cva诊断标准 慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性、呼气峰流速（pef）日间变异率20或支气管舒张试验阳性 支气管舒张剂治疗有效,漏诊,漏诊,长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗而无效 或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担,过诊,accp慢性咳嗽指南,cva诊断具有挑战性 体格检查和肺功能检查可能完全正常 支气管激发试验能证实bhr存在 诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实 绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应 少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和/或短程口服激素,chest 2006; 129:75s79s,1. 胸片检查,2009咳嗽诊断与治疗指南,建议将x线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，依据病变特征选择相关检查。如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断顺序 胸部ct检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部x线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值 高分辨率ct有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,咳嗽的诊断与医治指南（2009版）,2. 支气管激发试验,支气管激发试验,bhr, merely consistent with, but is not diagnostic of, cva 慢性咳嗽患者支气管高反应性（bhr）仅仅与cva一致，而不是cva的唯一诊断依据,chest 2006; 129:75s79s,支气管激发试验,支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、呼吸道感染后咳嗽、 uacs等 吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化 有气道高反应性的不一定都是cva或哮喘,支气管激发试验,由于bhr非常高的阴性预测值，支气管激发试验阴性基本可排除cva诊断,chest 2006; 129:75s79s,3. feno,feno,feno升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关 测定eno可作为辅助诊断经典哮喘、cva、eb的非侵入性检查方法,feno,sato发现典型哮喘和cva患者feno值显著增高，应用feno从慢性咳嗽患者中诊断哮喘的界值为38.8 ppb，敏感度79.2%，特异度91.3% eb ? ac ?,4. 治疗反应,治疗反应,cva只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后才能确诊,chest 2006; 129:75s79s,治疗反应,治疗方法与经典哮喘相似 1周吸入支气管扩张剂常取得部分缓解 完全缓解需要8周吸入激素治疗 初始方案吸入支气管扩张剂和吸入激素 重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素,chest 2006; 129:75s79s,治疗反应,支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱 吸入支气管扩张剂：2激动剂单独制剂？确切疗效？ 茶碱：普通/缓释？确切疗效？,relief of cough with bronchodilator therapy（日本）,治疗反应,对激素治疗反应良好 不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（naeb）的可能 不能排除变应性咳嗽（ac）的可能,5. 最需要鉴别的疾病-eb,eb,feno能否将cva从eb中鉴别出来？ 经验性治疗（ics + laba）对气道嗜酸性粒细胞炎症（eb、cva、经典哮喘均有效） 支气管激发试验至关重要！ eb气道反应性正常 cva气道高反应性,6. 最需要鉴别的疾病-感染后咳嗽,感染后咳嗽,急性呼吸道感染后，咳嗽持续3周以上，但不足8周，可考虑为感染后咳嗽 胸片必须正常，因而排除肺炎 咳嗽可最终自行消散 如果咳嗽8周，应考虑其他病因,感染后咳嗽,感染后咳嗽（自限性、3-8周，不超过8周） 3-8周的cva?,感染后咳嗽,当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽3- 8周，应考虑感染后咳嗽 感染后咳嗽有多种致病因子 病毒感染后气道炎症伴bhr 粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损 上气道咳嗽综合症（uacs） 哮喘 gerd,chest 2006; 129:138s146s,感染后咳嗽,如咳嗽持续超过8周，应考虑其他诊断 可考虑吸入异丙托溴铵，它可能减弱咳嗽