呼吸机急诊应用.ppt

呼吸机的使用,内容,机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择 呼吸机消毒、保养与维护,目的、适应证,目的： 应用机械通气的目的是，预防减轻或纠正各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留，有时也可应用呼吸机做肺内雾化吸入治疗。 适应症： 鉴于以上目的，所以主要适应症是任何原因引起的缺氧与二氧化碳潴留。,具体适应病症包括,1. 心肺脑复苏（各种原因所致）引起心跳呼吸停止。 2.中毒所致的呼吸抑制。常见药物、农药等中毒。 3.神经肌肉系统疾病。分中枢性与周围性，常见脑卒中、多发性神经根炎等 4.胸肺部疾病及胸部外伤。常见copd、ards、支气管哮喘、连枷胸等。 5.循环系统疾病。常见急性肺水肿、心脏手术术后。,禁忌症和相对禁忌症：,呼吸机治疗没有绝对禁忌症，对危重病、急救病人的抢救要强调权衡利弊，选择对病人最有利的方案。 低血容量性休克未补足前 严重肺大泡，和未经引流的气胸 肺组织无功能 大咯血时在气道未通畅前,taema 基本通气模式,压力调节容量控制通气（prvcv）,容量控制通气 （vcv）,压力控制通气 （pcv）,无创通气 （psv niv）,持续气道正压通气 （cpap）,压力支持同步间歇 指令通气（psimv）,压力支持通气 （psv）,同步间歇指令通气 （simv),呼吸机类型,考核急诊科现有呼吸机的使用。 选择不同类型的呼吸机 控制方式 微机控制/气动电控/气动气控 性能类别 容量、时间、压力切换/容量切换、压力限定 空气气源 空气压缩/氧瓶,工作原理区分通气方式,1.定容通气模式/容量控制通气模式（volume control ventilation,vcv） 2.定压通气模式/压力控制通气模式（pressure control ventilation,pcv） 3.压力支持通气模式（pressure support ventilation,psv） 持续气道正压通气（cpap）通气模式是支持压力为零的psv模式， 也是指令通气为零的simv模式。 4.间歇指令通气和（或）同步间歇指令通气模式（imv/simv） 是指令通气和自主呼吸的组合，通常的imv/simv，指令通气阶段是vcv，自主呼吸是cpap。,呼吸机模式选择,间歇正压通气（ippv） 定压型ippv实质是pcv，定容型ippv实质是vcv。 持续气道正压通气（cpap） 自主呼吸基础上的全周期正压通气。 间歇指令通气/同步间歇指令通气（imv/simv） imv/simv通气模式条件下，呼吸机通气也可以不需要患者自主呼吸触发。 指令分钟通气（mmv）、压力支持通气（psv）、容量支持通气 （vsv）、双水平正压通气（bipap） 压力/容量双控模式 压力调节容量控制（prvc）、容量保证压力支持（vaps） 无自主呼吸、psv无激发时转换为vcv,常规参数设置,1、通气频率 2、潮气量 3、通气模式 4、触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波,5、吸气时间 6、吸氧浓度 7、吸气流速 8、peep 9、吸气压力,呼吸频率 （respiratory rate, rr）,呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。（无呼吸频率8-10次/min，有呼吸为10-12次/min） 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性peep、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,潮气量 （tidal volume, tv）,tv的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，tv多设为低潮气量（6-8ml/kg）,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ards患者提倡小潮气量，高频率,高peep的方法。 tv过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 tv过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,触发敏感度,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度15l/min（13l/min） 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-5.0cmh2o （-0.5-2.0cmh2o） 或低于peep 1.5cmh2o,吸呼比（1：e）,吸气时间：0.8-1.2秒 吸呼比= 吸气时间（ti）/呼气时间（te） 吸呼比一般选择1：1.52.0 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5 必要时，可应用反比通气14：1。,吸氧浓度（fio2）,长时间高浓度吸氧（60），纯氧6小时出现症状。 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据pao2逐渐下调。,吸气流速（flow）,成人一般为30-70 l/min 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,吸气峰压 （peak inspiratory pressures，pip）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为pip 正常值为 9 - 16 cm ho。 机械通气时应保持 pip 40 cm ho， 高于 40 cm ho，发生肺部气压伤的可能性增加。 pip 增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。,呼气末正压（peep） 临床常用的peep值为3-10 cmh2o，很少超过15 cmh2o。,peep有利方面： 使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功,改善通气功能。 可以改善v/q。 可以改善弥散功能。,peep 不利方面 降低心功能，表现为心搏量下降。 减少肾、门脉的血流量。 可以明显升高颅内压。 增加气压伤的危险（大于15cmh2o） 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,容量控制通气vcv,vcv调节参数： 触发灵敏度（trigger）: 潮气量（vt）：10-15ml/kg 6-8ml/kg 通气频率（f）: 吸呼比（i/e ratio）:1:1.1-2,vcv的优势与不足,优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息 不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“ 自主呼吸” 应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者,vcv参数设置 注意参数之间的相互影响,吸入氧浓度（fio2）:常用值50%时警惕氧中毒 同步触发灵敏度（trigger） 一般置于-1-3cmh2o ；流量触发与压力触发；假触发 潮气量（vt）与通气频率（rr） vt与rr决定每分钟通气量（mv） 一般按68ml/kg计 控制通气压力 常用频率范围1220次/分 吸呼时比（i/e） 依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1/1.5-2 若吸气时间呼气时间，称反比通气,压力控制通气（pcv）,pcv调节参数： 触发灵敏度（trigger） 压力控制水平（p） 通气频率（f） 吸呼比（i/e ratio）,pcv特点与临床应用,pcv特点 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 vt不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平 pcv临床应用 基本同vcv 限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿,同步间歇指令通气（simv),simv调节参数： 触发灵敏度（trigger） 潮气量（vt） 间歇通气频率（f） 吸呼比（i/e ratio） 设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机,压力支持通气（psv）,是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器给予一定水平的压力支持。psv即可以作为相应的一种通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。 psv的优势与不足 优势 自主呼吸模式 人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定 不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由ps水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率,压力支持同步间歇指令通气（psimv）,imv为压控，在传统simv基础上将容控潮气量可调改为压控的ps可调。 有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。,持续气道正压通气（cpap）,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 cpap是在peep基础上的自主呼吸。 机器只提供一个peep的压力水平，其它参数由病人自主完成 当peep=0时,cpap无意义 用于有自主呼吸的病人 可用于脱机前的过度 临床应用有限,无创通气（psv niv）,适应征： 1、慢性阻塞性肺部病（copd） 急性加重期、ards 2、急性心原性肺水肿 3、拨管后的呼吸功能衰竭 4、拒绝或不适应插管的情况 并发症 胃肠胀气 鼻梁部皮肤破损 误吸,禁忌征： 循环不稳定者 昏迷神志不清 气管分泌物多、咳嗽能力差 面部畸形或外伤,无创通气（psv niv）,实施无创通气时注意事项 尽量用鼻罩，当病人不能闭嘴时可用 口鼻面罩 呼吸机模式常为psv，常规设置是 psv10cmh2o，peep5cmh2o 固定好面罩，防止漏气，漏气是无创 通气失败主要原因 注意密切观察呼吸血气情况，如有胃 肠胀气可予胃管减压,无创通气（psv niv）,无创通气的缺陷 不能长时间、不间断使用 送气力不能过高，不能使用高水 平peep 不能对气道内的分泌物进行有效排除 不能解决由于舌根后坠等引起的呼吸 道梗阻情况,呼吸机的常见报警及处理,呼吸机消毒、保养与维护,呼吸机消毒的总原则： 呼吸机的消毒种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的终末消毒两种。研究表明，常规更换消毒的时间不应过于频繁，一般同一患者使用时每48小时。 呼吸机的内部机械部分不应常规消毒。不同患者使用同一台呼吸机时，呼吸机的内、外部分应更彻底消毒或灭菌。,呼吸机的清洁和消毒方法：,呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布轻擦净即可，每日1次或隔日1次。必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。 空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒。 传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而只能用70%的洒精棉球十分小心地轻轻擦干净或有的传感器只能轻轻浸放在清水中，即刻取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。,呼吸机保养,1、做好记录将各种维修、更换、校正记录详细备案，如记录维修的