发现血尿、蛋白尿怎么办.ppt

发现血尿、蛋白尿怎么办,血 尿,haematuria,红/棕色尿就是血尿吗？,血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 尿酸 卟啉症 尿黑酸尿,药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英,蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素,血尿定义,离心沉淀后的尿液，光镜下若rbc3个/高倍视野，则称为血尿。 小量出血呈显微镜下血尿 出血量超过1ml/l可呈肉眼血尿,血尿病因,内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾 外科：结石/肿瘤/创伤,全身出血性疾病 剧烈运动,血尿：假性血尿,女性月经污染 故意伪造血尿,肾小球性与非肾小球性血尿鉴别,(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。 伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。 (2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦 1g24h (3)尿位相镜检： 变形红细胞肾小球源性 形态均一或变形非肾小球源性 混合性血尿肾小球源性合并其以下泌尿系损害,其他,约5 的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为： 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。,留尿方法,嘱患者于检查前一晚8时后勿大量饮水，取材前6小时尽可能不排尿，清洁外阴后取清洁中段尿于干燥容器1小时内送检。,如何鉴别内科性 or 外科性血尿？,尿rbc的形态,方 法,相差显微镜 光学显微镜油镜 微粒容积自动分析仪,均一红细胞血尿,一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均 匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂， 血液直接进入尿液而产生。,多形性红细胞血尿,一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。 红细胞经疾病肾单位而进入尿液,血尿诊断方法及评价,病史和体格检查 实验室检查 特殊检查 肾活检 随访,病史和体检(1),排除假性血尿 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后1014天出现血尿 iga肾病： 上呼吸道症状与血尿几乎同时发生， 一般不超过3天。,家族史 耳聋 血尿 肾脏病 血尿伴随症状 肾绞痛 尿路刺激症 水肿、高血压及全身其他症状等,病史和体检(2),注意血凝块 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 大而厚的血块见于膀胱出血 小的条形血块见于上尿路出血,病史和体检(3),实验室检查(1),尿液分析 尿常规 相差显微镜 三杯尿试验 初段血尿：尿道疾病 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血 尿脱落细胞检查 细菌学检查,尿钙 尿酸 血生化,实验室检查(2),腹部平片 血尿伴腹痛首选 静脉肾盂造影 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎 透x光结石、膀胱肿瘤 逆行尿路造影,特殊检查(1),肾动脉及肾静脉造影 肾占位性病变 肾血管疾患： 动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓 ct 超声波检查 膀胱镜检查,特殊检查(2),肾活检,多形性红细胞血尿患者 必要时应进行肾活检,随 访,无症状血尿患者 每半年一次尿液分析和细胞学检查 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 若血尿反复发作，随访期至少3年 腰痛血尿综合征 多见于青年妇女 服用含雌激素避孕药,蛋 白 尿,proteinuria,前言,近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。,定义,健康成人尿中排出蛋白总量150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h。,病因： 蛋白尿是什么原因引起的？,1.生理性蛋白尿 (1)功能性蛋白尿：发热、剧烈运动或充血性心衰致尿蛋白暂时增加。 (2)体位性蛋白尿：于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时消失。,蛋白尿是什么原因引起的？,2肾小球性蛋白尿 见于急性肾炎，各型慢性肾炎，iga肾病，隐匿性肾炎。 继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。 代谢性疾患见于痛风肾。,蛋白尿是什么原因引起的？,3肾小管性蛋白尿 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。,蛋白尿是什么原因引起的？,4. 溢出性蛋白尿 如多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病 。,蛋白尿是什么原因引起的？,5.组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。,实验室检查,1定性检查 最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。,实验室检查,2尿蛋白定量检查 1g以下 常见于肾盂肾炎、肾硬化、 尿路梗阻、尿路肿瘤及结石等 24h尿蛋白 13g 常见原发或继发肾小球疾病 3.5g以上 常见于原发或继发肾病综合征,实验室检查,3尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查 放免测定 肾活检,蛋白尿的鉴别,假性蛋白尿，顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。 假性蛋白尿一般出现于下面几种情况：,蛋白尿的鉴别,尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等 这类尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型。,蛋白尿的鉴别,尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清。,饮食,应根据引起蛋白尿的肾病种类及病情的不同，采用不同标准的蛋白质饮食。,饮食,慢性肾功能不全者，一般可按正常需要量供给，成人每天为0.81.0g/kg。应选择生理价值高的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等。,饮食,对于无肾功能损害的肾病综合征者，蛋白质成人每天0.8-1.0g/kg，并供给优质蛋白质。,ckd减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,为什么蛋白尿影响ckd的预后 ckd时蛋白尿的治疗策略,减少蛋白尿延缓gfr降低,mdrd study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后gfr的降低减少 1.0ml/min/y rein study acei治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后gfr的降低减少 2.0ml/min/y,ckd减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,为什么蛋白尿影响ckd的预后 ckd时蛋白尿的治疗策略,抗蛋白尿治疗的目标值,尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天,ann intern med 2001；135：73 lancet 2001；357：1601,减少蛋白尿的策略（a）,控制血压 acei arb 配伍使用acei/arb ccb 阻滞剂 控制蛋白质摄入,控制血压（a）,血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmhg）和低目标（125/75mmhg） （mdrd、abcd、aask） 低目标使蛋白尿减少50%（mdrd），常规目标蛋白尿增加23倍（aask，abcd） 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（mdrd） 低目标血压可以很好耐受（mdrd、abcd、aask） 收缩压与ckd进展的关系较舒张压更为密切（mdrd）,控制血压（a）,推荐将坐位收缩期血压125mmhg作为目标值,降压药物治疗,推荐将acei或arb作为起始用药 allhat显示双克减少cvd危险性优于acei和双氢吡啶ccb（dh-ccb），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的chf和中风（均为盐敏感状态） 利尿剂刺激ras 60%的mdrd和40%的aask病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值,acei治疗 （a）,acei不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用 acei具有明确的肾脏保护作用 aipri, rein 雷米普利降低死亡、中风和mi的混合终点和上述单一事件终点 （n9,000） hope,acei治疗 （a）,acei的剂量 大剂量acei的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量 ki 2002，nejm 2002，ajkd，2002 推荐用病人可以耐受的最大剂量 jama 2003，nejm 2002，ajkd，2002 对低剂量acei耐药时增加剂量可以克服 j am coll cardiol 2002,arb治疗 （a）,对acei不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）arb往往可以耐受 ki 2001 arb升高血钾的作用较acei轻 ki 2000 arb对型糖尿病具有良好肾保护作用，而acei在这一组人群尚无大样本临床研究证据 diabetes care 2002， ki 2001， 2000,arb治疗 （a）,arb剂量 大剂量arb的抗蛋白尿作用优于常规剂量 ki 2002，nejm 2001 大剂量较常规剂量arb更有可能逆转左心室肥厚 j hypertens 2001,不同剂量arb减少蛋白尿的作用比较,氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d） 50mg/天 6.76 100mg/天 68.92 200mg/天 83.78,73例cri患者，平均尿蛋白1.410.22,应用不同剂量arb时副作用的比较,73例cri患者，服用氯沙坦2年,arb的剂量 val-heft vs valiant,val-heft 平均最终目标剂量 286 mg/d,valiant 平均最终目标剂量 247 mg/d,acei和arb联合用药（a）,acei/arb的抗蛋白尿作用优于两药单用 ki 2003，lancet 2003， bmj 2000 acei/arb时高血钾发生率与单用acei相似 lancet 2003， ki 2003,若非降压需要，避免用dh-ccb（a）,dh-ccb降压作用强，gisen（非随机研究）提示如bp控制良好可减少蛋白尿 jasn 1998 rct研究示dh-ccb不能减少蛋白尿，并可能促进ckd发展 abcd：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍 idnt：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化 aask：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程,若非降压需要，避免用dh-ccb (a),避免单独使用dh-ccb 若为控制bp，与arb、acei、arb/acei或阻滞剂合用能减轻dh-ccb引起肾小球内高压和刺激ras的作用 lancet 2003，ki 2002，nejm 2001，jama 2003,受体阻滞剂治疗（a）,倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近 aask , jama 2003 交感抑制作用可能是其机制之一 jasn 2001,控制蛋白质摄入量（a）,蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg