临床营养学_病人营养状况评价.ppt

临床营养,杨 艳 营养与食品卫生教研室,病人营养状况评价,营养状况（nutritional status）,营养状况指机体摄入营养素满足其生理需要的程度。 营养摄入与营养需要之间的平衡受多种因素影响。,营养素摄入,维持良好健康状态的营养素需要,良好营养状况,食物摄入,饮食习惯,经济,情绪,文化,疾病,感染、疾病、发热或生理应激,生长,维持生命,心理应激,营养缺乏的发展过程,临床营养缺乏的膳食、生化及临床评估发展过程,膳食摄入不足或吸收障碍或机体营养素丢失增加,组织水平降低体内储存损耗,生理功能改变,细胞正常功能的恶化,临床症状,发病,死亡,营养良好,存在营养不良危险,严重营 养不良,膳食调查营养素摄入,生化和生理研究代谢试验,临床症状 和体征,重要统 计数据,人体组成“五水平模式”,原子水平 将物质的人还原为若干元素，其中包括氧、氢、碳、氮、钙等。 分子水平 包括水、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。 细胞水平 包括细胞、细胞外液体和细胞外固体。 组织系统水平 评价的对象包括主要的组织和器官。 体重脂肪组织+去脂组织（fat-free mass, ffm） 去脂组织骨骼肌+骨骼+内脏器官 整体水平 整体水平评定方法包括人体测量和人体成分分析。,人体组成与营养评价相关示意图,住院病人的营养状况评价,住院病人的营养状况评价一般包括两个步骤： 初步营养筛查 进一步的营养评价,营养筛查（nutrition screening）,营养筛查是通过营养筛查问卷对病人进行询问，发现处于营养不良危险状态的病人，初步确定其危险程度，以便实施进一步的营养评价。,营养筛查问卷,营养不良危险性评定,营养筛查（nutrition screening）,营养筛查是通过营养筛查问卷对病人进行询问，发现处于营养不良危险状态的病人，初步确定其危险程度，以便实施进一步的营养评价。,营养筛查问卷,营养不良危险性评定,住院病人的营养状况评价,住院病人的营养状况评价一般包括两个步骤： 初步营养筛查 进一步的营养评价,营养评价的目的,明确哪些病人需要立即给予营养支持，为疾病治疗提供重要依据； 确定适宜的临床营养治疗手段； 监测临床营养治疗效果。,营养评价的方法或内容（abcd法）,人体测量（anthropometric test） 生化检查（biochemical test） 临床检查（clinical observation） 膳食评价及个人史（diet evaluation）,一、膳食评价,（1）膳食史 病人平时的食物摄入，食物选择。 （2）营养素摄入量分析 记录72小时膳食摄入情况，此期间的完整记录能准确反映平均摄入量，该方法适用于多数人。 （3）7日食物记录法 该方法常用于门诊或诊所记录病人的膳食摄入量，计算营养素摄入量，与dris或膳食指南比较。 （4）回顾性数据收集方法 包括食物频率法和24小时回顾法 （5）病人能量消耗估计,体重和身高：体重的改变与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行，故体重可从总体上反映人体的营养状况。 皮褶厚度 围度,二、人体测量,现实体重占理想体重（idea body weight，ibw）的百分比（）,现实体重占理想体重的百分比评价标准,ibw (kg)=身高（cm）100 （broca公式） ibw (kg)=身高（cm）105 （broca改良公式） ibw (kg)=身高（cm）100 0.9（平田公式）,体重改变,体重改变评定标准,bmi评定标准,体质指数（body mass index，bmi）：被认为是反映蛋白质能量营养不良及肥胖程度的可靠指标。,病人出现水肿、腹水等，引起细胞外液相对增加，测得的体重高于实际体重。 患者出现巨大肿瘤或器官肿大时，体重减轻不明显，可掩盖营养不良的症状。 利尿剂的使用会造成体重丢失的假象。 在短时间内出现能量及钠摄入量的改变，可导致体内糖原及体液的明显改变，从而影响体重。 如果每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果，而非真正的体重变化。 不同类型营养不良体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因而体重减少相同者，有的可能是蛋白质特别是内脏蛋白质消耗少，有的蛋白质消耗多。,注意！,皮下脂肪含量约占脂肪总量的50，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映能量的变化。 临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪消耗情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。 常用指标为： 肱三头肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 腹部皮褶厚度,皮褶厚度,围度,包括胸围、上臂围（ac）、上臂肌围（amc）、腰臀围比等指标。 这些指标可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的评价指标。,三、实验室检查,是对血、尿中营养素含量及相关成分的化验，以了解体内营养素得储存及代谢情况。,营养状况指标 免疫功能指标,（1）血浆蛋白 包括清蛋白、运铁蛋白、前清蛋白、视黄醇结合蛋白等。 清蛋白和运铁蛋白生物半衰期较长，可反映人体内脏蛋白质的亏损； 前清蛋白和视黄醇结合蛋白生物半衰期短，代谢量少，更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。,（2）肌酐身高指数（creatinine-height index，chi） 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。 在肾功能正常时，肌酐身高指数是测定肌肉蛋白质消耗的一项生化指标。 肌酐是肌酸的代谢产物，其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液潴留的影响。 chi大于90为正常，8090为轻度营养不良，6080为中度营养不良，低于60为重度营养不良。,（3）尿羟脯氨酸指数 羟脯氨酸是胶原代谢产物。 营养不良和体内蛋白质亏损的儿童，尿中羟脯氨酸排出量减少。 取清晨空腹尿样测定羟脯氨酸的排出量，计算羟脯氨酸指数，作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。 3个月10岁儿童，尿羟脯氨酸指数大于2.0为正常，1.02.0为蛋白质不足，小于1.0为蛋白质缺乏。,（4）氮平衡（ nitrogen balance, nb ） 是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用的指标，反映所摄入的蛋白质能否满足机体需要，以及体内蛋白质的合成与分解代谢情况。 nbiei（f+u+s） f表示粪氮；u表示尿氮；s表示皮肤等排出氮，如表皮细胞、毛发、一切分泌物、月经失血和射精等丢失的氮，约3.5g/d。 nb0，正氮平衡，常见于处于生长期的儿童、孕妇、疾病康复期病人。 nb0，零氮平衡，健康成人。 nb0，负氮平衡，常见于饥饿、疾病、食用蛋白质质量差的膳食等情况以及老年人。,免疫功能评定,通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发性超敏反应来评价细胞免疫功能。 细胞免疫功能在临床上用于评价内脏蛋白质储备的一个指标。,四、临床检查,（1）病史采集 疾病资料和疾病史； 用药史及治疗手段； 对食物的过敏及不耐受性等。 （2）体征检查 评价是否存在各种营养素缺乏。,病人营养状况的综合评价,1. 营养不良诊断 2. 营养预后指数 3. 营养评价指数 4. 主观综合评价法 5. 微型营养评定,营养不良诊断,蛋白质营养不良：也称单纯蛋白质营养不良。,单纯蛋白质营养不良分类标准,营养不良诊断,蛋白质能量营养不良（marasmus，消瘦） 因蛋白质和能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下组织，诊断较为容易。 体重明显降低，肌酐-身高指数及其他测量值也较低，但血清蛋白质的变化不明显。,蛋白质能量营养不良分类标准,营养不良诊断,混合型营养不良 此型多为营养不良发展到晚期，或上述两种营养不良的表现都存在。 其特点是内源性脂肪和蛋白质贮备空虚，多种器官功能受损，感染等并发症发生率很高。,营养预后指数（prognostic nutritional index, pni）,bruzby等于1980年提出用pni来评价外科病人手术前的营养状况和预测发生手术并发症的危险性。 pni（）15816.6alb0.78tsf0.20tfn5.80dhst 式中alb为血清清蛋白（g/dl），tsf为肱三头肌皮褶厚度（mm），tfn为血清运铁蛋白（mg/dl），dhst为迟发性超敏皮肤反应试验，硬结直径5mm为2。 pni50，手术高度危险，发生并发症及手术危险性大，死亡可能性增加； pni4050，手术中度危险； pni3040，手术危险性小； pni30，手术后发生并发症和死亡的可能性小。,营养评价指数（nutritional assessment index, nai）,masato iwasa于1983年对食管癌病人进行营养状况评定时提出的综合评定指数。 nai2.64amc+0.60pa+3.76rbp+0.017ppd53.80 式中amc为上臂肌围（cm），pa为血清前清蛋白（mg/dl），rbp为血清视黄醇结合蛋白（mg/dl），ppd为用纯化蛋白衍生物进行的迟发性超敏皮肤反应试验，硬结直径5mm为2，无反应者为0。 nai60，营养状况良好； nai4060，营养状况中等； nai40，营养不良。,主观综合评价法（subjective global assessment, sga）,detsky等于1987年提出的营养评价方法。 以详细的病史及临床检查为依据，省去生化检查。,sga的主要内容及评定标准,微型营养评定（minisize nutritional assessment，mna）,vellas,garry,guigoz等于20世纪90年代初提出的用于老年人的人体营养状况评定方法。 内容包括 人体测量：