脑病科患者评估管理制度.doc

。脑病科患者评估管理制度聊城市中医医院脑病科为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委和中医管理局有关文件精神要求，结合我科实际情况，制定患者评估管理制度1、评估人资质要求：由具备执业资格的注册医师和护士实施。病重病危者的评估必须由主治以上医师及时审签。2、评估重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、中医证候转化评估、危重病人病情评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估。2.1门诊患者评估：医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并请患者签字确认。2.2住院患者评估：2.2.1病人入院后，主管医师应按照住院患者风险评估表对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、依据中医四诊八纲对患者的标本缓急、表里虚实阴阳证候等做出正确的评估，并做出正确的中西医双重诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。2.2.2上级医师首次查房应该对住院医师所做的病情评估和诊疗方案进行核准或调整。2.2.3对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请本专科上级医师共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。2.2.4住院病人告病重病危以及实施抢救后需要再评估。2.2.5脑病科专病病情的评估。3.评估标准与内容、记录文件格式3.1所有新入院患者采用住院患者风险评估表进行评估。3.2住院患者病情发生变化、病重病危和实行危重症抢救后，按照住院病人再评估表给予评估。3.3.患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。3.4.病人在入院经评估后，本科不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商转科和或转院治疗，同时上报医务科，并做好必要的知情告知。3.5对需特殊治疗或特殊检查的病人，如各种介入治疗或创伤性检查前进行风险判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，并在术前小结、术前讨论或病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。3.6.对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。3.7临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况、中医七情作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。3.8所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须记录于知情同意书，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签名。3.9患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。4.评估时限要求、普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成。特殊情况除外。疑难的脑病科疾病病情评估七日内完成。5.评估操作规范与程序。由有资质的医师、护士及相关人员通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，中医四诊采集并辨证，以此为依据，按照脑病科患者病情评估管理制度对患者进行病情评估，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。病人病情评估流程主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行评估制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估做出正确诊断主管医师将评估结果告知患者并签字6、科室质量控制小组定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，