母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：延安市卫计局申请单位：延安xx医院地 址：单位地址机构类别：xx医院所有制形式：集体所有制股份制申请技术服务项目婚前医学检查终止妊娠与结扎手术产前诊断遗传病诊断助产技术新生儿疾病筛查提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证影印件及副本；（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书；（3）有关医师的毕业证、执业证、职称证等相关资质资料。（4）（5）申请单位： 延安xx医院 （章）x年 x 月 x 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 延安xx医院 （章）法定代表人 xxx （章）登 记 号机构性质 非营利性申请日期 x 年 x 月 x 日批准文号 xx字（ x ）第 xx 号延安市卫生和计划生育局印填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、第1页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第1页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、第1页 服务对象 填写要求同4。6、第1页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第2页 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、第2页 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、第3页 在每项空格中填写相应项目的人数。10第3页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、第4页 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称 延安xx医院机构评审批准等级：x 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ x）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ x） 主管单位名称 延安市卫计局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ x ）机构地址 单位地址电话 xxx传真xxx邮政编码 法定代表人姓名 xx性别x x 男女主要负责人姓名 xx性别 xx 男女出生年月 x 专业x出生年月 x 专业x职务 x 职称x职务 x 职称x最高学历x最高学历x服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数xx备 注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01妇女保健科05.07小儿血液病01.01青春期保健05.08小儿神经病学01.02围产期保健05.09小儿内分泌01.03更年期保健05.10小儿遗传病01.04妇女心理行为05.11小儿免疫01.05妇女营养05.12小儿营养不良性疾病防治01.06女职工职业保健05.13其他01.07其他06内科02儿童保健科07外科02.01集体儿童保健08眼科02.02儿童生长发育09耳鼻咽喉科02.03儿童营养10口腔科02.04儿童心理行为11皮肤科02.05儿童五官保健12精神科02.06儿童康复13传染科02.07其他14麻醉科(手术室)03婚检专科15医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验04妇产科15.03内分泌检验04.01妇科15.04临床免疫04.02产科15.05遗传检验:细胞检验、分子检验04.03计划生育15.06其他04.04内分泌16病理科04.05生殖健康17医学影像科04.06其他17.01X线诊断专业05儿科17.02超声诊断专业05.01新生儿急救17.03心电诊断专业05.02小儿传染病17.04脑电及脑血流图诊断专业05.03小儿消化17.05神经肌肉电图专业05.04小儿呼吸17.06其他05.05小儿心脏病18中医科05.06小儿肾病19其他人员情况职工总数 xx 其中卫生技术人员数 xx 行政后勤人员数xx妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名 称1 妇产科所有人员资质复印件2 医疗机构执业许可证正副本复印件3 母婴保健技术服务执业许可证申请表上级主