前交通动脉瘤诊断与介入治疗的临床研究.doc

硕士学位论文论文韪目：前交通动脉瘤诊断与介入治疗的临床。研究酬岫岬女删啪州天津医科大学硕士学位论文病情分级分析两组病人的治疗适应症选择，并根据出院时病人的分级进行治疗效果分析。结果显示：以分级来评价疗效，认为级和级为满意。组介入治疗满意率为，死亡率为：组介入治疗满意率为，死亡率为。、根据脑血管造影标准侧位片，沿颈内动脉岩骨段前缘（）与大脑前动脉垂直段前缘（）作一连线（线），将例囊性前交通动脉瘤分为型：位于线前下方的为型（前下型）例：位于后上方的为型（后上型）例。前下型例手术操作容易，合并症少，预后良好。后上型例中例死亡，另例仍为植物状态，其余多遗留不同程度后遗症。结论：、通过对两组病例的分析，实验组与对照组比较，前交通动脉瘤介入栓塞治疗前测量角，并根据测量结果，对微导管、微导丝预塑型，介入栓塞治疗的时间明显缩短，手术满意率显著提高，死亡率明显降低。前交通动脉瘤介入栓塞前测量角，根据测量结果将微导管、微导丝预塑型对于缩短治疗时间，提高介入栓塞成功率，减少合并症及死亡率具有较大的临床价值。、角度大小与手术时间呈线性负相关关系，即角度越小手术时间越长。当角小于。时，介入栓塞治疗的难度明显加大。、根据全脑血管造影标准侧位片，沿颈内动脉岩骨段前缘（）与大脑前动脉垂直段前缘（）作一连线（肋线），将前交通动脉瘤分为型：位于线前下方的为型（前下型）；位于后上方的为型（后上型）。前下型动脉瘤瘤体突向鞍结节和视神经，周围无重要脆弱组织结构，手术分离容易，而且可与前交通动脉平行放置瘤夹，不仅不会造成载瘤动脉扭曲和缺血，而且操作简便，手术预后良好，介入治疗比较容易。后上型动脉瘤瘤体突向双侧大脑前动脉垂直段之前、丘脑区及鞍后方，不仅手术分离难度大，且易造成载瘤动脉扭曲和缺血，合并症多，预后较差；介入治疗难度较大。根据此分型，选择手术入路，评估预后。该分型对介入治疗及神经显微外科手术具有一定意义。关键词：前交通动脉瘤；介入治疗；栓塞；角；外科手术：（），（），；，踟船（）（），：（）（）：，一，（），；，（），（）（），：，皿，。妞：，（），、，：，；，一（）（）：；，艉。：，；，。，：；天津医科大学硕士学位论文缩写对符号说明中文全称蛛网膜下腔出血数字减影血管造影格拉斯哥结局评分计算机断层扫描计算机断层扫描血管造影术磁共振成像磁共振血管造影术学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：（超塞日期珈皤年岁月如日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密，在年解密后适用本授权书。本论文属于不保密囫。（请在以上方框内打“”）作者签名：亚亟薹日期：如税缉岁月劢导师签名：爱盔士日期：矽年，月猸天津医科大学硕士学位论文月吾颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血是脑出血死亡的主要原因之一，首次破裂出血病死率为，同一病人如果连续次出血，其存活的可能性极小。保守治疗动脉瘤破裂出血，年内病死率高达，年内达叫。其中前交通动脉是颅内动脉瘤好发部位，前交通动脉瘤的发病人数占全部颅内动脉瘤的瞄刊。早期、及时、准确的诊断与积极治疗，对预防动脉瘤破裂及降低其导致蛛网膜下腔出血的致残率、死亡率具有重要意义。颅内囊性动脉瘤病因分先天性和后天性两种，但是其具体发病机制还不十分清楚哺。颅内动脉瘤按照形态可分囊性、梭形和夹层动脉瘤。其中囊性动脉瘤占全部颅内动脉瘤的。动脉瘤位于颅底动脉环的前半部分。颅内动脉瘤好发于岁人群，有统计认为女性高于男性。但是前交通动脉瘤的发病率男性比女性高。临床表现：头痛：常为突发的剧烈头痛，多数病人伴有恶心、呕吐，一部分病人可有意识障碍。神经系统功能障碍：如动眼神经麻痹，病人出现患侧上眼睑下垂、瞳孔对光反射迟钝或消失、眼球向上、内、下运动受限；前交通动脉瘤破裂可引起双下肢的瘫痪；基底动脉瘤可引起眩晕和脑干症状；巨大动脉瘤或脑实质内出血可引起局部压迫症状，如偏瘫、偏身感觉障碍；脑室内出血可引起昏迷、高热。还可引起广泛的脑血管痉挛，脑组织水肿缺血，重者昏迷，甚至死亡盯。扫描己成为诊断前交通动脉瘤的重要手段之一，表现为蛛网膜下腔出血。可见位于基底池、大脑前纵裂的高密度影，也可遍布整个蛛网膜下腔。部分病例出血可破入脑室，伴或单纯表现为颅内血肿。近年来，随着高分辨率螺旋的出现，直径动脉瘤的诊断正确率达；对动脉瘤破裂致的检出率接近。血管造影（）可以发现直径在的动脉瘤，敏感性为，特异性为。影像特点为鞍区圆形，边界清晰的等密度或略高密度影，注射对比剂后呈明显均质强化，并常表现为额底部或额叶内侧纵裂出血及透明隔血肿或侧脑室前角积血乜一。可清晰显示动脉瘤与周围血管、组织及颅骨的关系，可以满足手术夹闭的需要，从而达到降低费用，减少并发症的目的。在明确动脉瘤的大小及动脉瘤内的血栓情况，揭示动脉瘤与邻近脑组天津医科大学硕士学位论文织、颅神经及其他结构的关系方面，均优于，但对观察急性血肿、动脉瘤有无钙化不如敏感。发现直径大于的颅内动脉瘤的敏感性可达，通过进一步血管重建三维可清晰地显示动脉瘤位置、形态及与载瘤动脉的关系。等研究认为，三维对直径咖动脉瘤诊断准确率接近三维，多数普通大小的颅内动脉瘤仅靠三维诊断并作为手术依据是可行的。也有人认为，毕竟是计算机模拟成像，其作为手术依据并非十分可靠，但与、相比，其最大优点为无血管造影的危险性及无创性，故对于无症状动脉瘤可首选。数字减影血管造影（）仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，不仅可以发现、没有发现的直径小于的动脉瘤，而且可以了解动脉瘤的位置、形态、大小，为进一步治疗提供依据。若采用介入栓塞治疗，则需进行脑血管造影，并将、及或所提供的信息综合考虑，选择适当的栓塞方式及材料，达到最佳的治疗效果。自年神经外科先驱实施第一例颅内动脉瘤夹闭以来，传统的开颅手术已经发展的非常成熟，特别是近年来神经显微外科技术的普及，使得颅内动脉瘤的手术治疗致残率及死亡率均明显下降，但是和介入栓塞治疗颅内动脉瘤比较，外科手术创伤较大，术后恢复时间较长，术后愈合情况与术者手术水平有很大关系，且术后并发症较多。随着医学技术和材料科学的不断发展，介入治疗颅内动脉瘤逐渐开展起来。颅内动脉瘤栓塞经历了一个从可脱性球囊到可脱性微弹簧圈的发展过程。自上世纪年代以来，颅内动脉瘤的血管内治疗逐渐兴起，自年代末便开始应用机械可脱式微弹簧圈（）技术栓塞动脉瘤，年使用电解可脱式铂金弹簧圈（，）栓塞动脉瘤标志着颅内动脉瘤血管内治疗的一大进步。水压解脱的弹簧圈，弹簧圈系统（，）是由美国公司生产的水压解脱铂弹簧圈。可解脱弹簧圈系统（，），是美国公司的水压解脱的铂弹簧圈。现应用较多的是其第二代产品，简称。欧洲个中心应用结果显示是安全有效的引。胶是公司设计的含一氰基丙烯酸正丁酯（）的液体栓塞材料，蚰等报道了在欧洲个中心运用治疗例个动脉瘤，对个动脉瘤进行了个月的影像随访，影像上完全栓塞率、部分栓塞率和未塞率分别是、和，天津医科大学硕士学位论文获得满意的效果。尤其是近些年来微导管和可控性栓塞材料的研制，拓宽了颅内动脉瘤血管内介入治疗的领域。由于该方法具有侵袭性小、操作相对简单、治疗风险相对小、病人术后康复快等优点，使越来越多的病人选择此种治疗。年月美国已把动脉瘤栓塞治疗的指征由手术高危或难以手术的动脉瘤扩大到所有的颅内动脉瘤。本研究的主要目的：、通过对前交通动脉段和颈内动脉段夹角（角）的测量，分析前交通动脉瘤介入栓塞治疗的手术难度和角角度大小的关系：依据角对微导管、微导丝的预塑型，对前交通动脉瘤介入栓塞治疗的价值。、随着前交通动脉瘤影像学诊断和介入栓塞治疗技术突飞猛进地发展，探讨全脑血管造影标准侧位像上前交通动脉瘤的新分类方法，及其对于神经显微外科手术及介入栓塞治疗的价值。、探讨介入治疗前交通动脉瘤的新进展。天津医科大学硕士学位论文材料和方法一、资料临床资料一般资料年月年月介入栓塞治疗例前交通动脉瘤，其中男性例，女性例，年龄在岁之间，平均年龄岁，其中例合并高血压。将病人随机分成两组，组：对照组例，男例，女例，平均年龄岁，岁例，岁例。术前未进行角的测量，不塑型微导管、微导丝。组：实验组例，男例，女例，平均年龄岁，岁例，岁例。介入栓塞治疗前测量角，并根据测量结果术前将微导管、微导丝预塑型。分组经统计学处理，组间无显著性差异。临床表现例病人中，全部以头痛为首发症状，伴或不伴呕吐，其中例合并意识障碍，例合并偏瘫，例合并动眼神经麻痹，例合并失语，例合并精神症状，例合并癫痫大发作。术前分级采用年分级标准：级，无症状或只有轻微头痛和颈项强直；级，中度或严重头痛、颈项强直，除颅神经麻痹外，无神经系统功能缺失；级，嗜睡、意识模糊或轻度局灶性神经系统体征；级，昏迷、中度或严重偏瘫，或有早期去脑强直和植物神经系统症状；级，深昏迷、去脑强直或濒死状态。伴有高血压、糖尿病、高度动脉硬化、慢性肺病等全身严重疾病者以及脑血管造影显示有严重血管痉挛者，级别提高一级。所有患者中未出血例，为首次出血例，多次出血例，其中次例，次例。按照的分级标准，级例（），级例（），级例（），级例（）。其中组首次出血者例，次例，次例，其中合并意识障碍者例，动眼神经麻痹者例，偏瘫者例，失语者例，分级，级例，级例，级例，级例。组首次出血者例，次者例，次者例，其中伴有意识障碍者例，动眼神经麻痹者例，偏瘫者例，失语例，分级，级例，级例，级例，级例。天津医科大学硕士学位论文辅助检查所有病人发病后均行颅脑检查，其中例诊断出。例患者当天行，例示，例阴性，腰穿确诊，例发现脑内血肿，其余例患者均因未引起重视或者当地医院误诊或其他原因而延迟检查。根据分级，取患者为出血最多时表现为准，级例，级例，级例，级例。组例中例脑内血肿，根据的分级标准，组中级例，级例，级例，级例。组例中，级例，级例，级例。主要仪器数字减影血管造影机（）公司自动高压注射器（）公司二、方法脑血管造影及介入治疗均采用美国公司系统。脑血管造影术前准备常规术前检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图和胸片。术前小时禁饮食，病情紧急时可经麻醉师酌情适当缩短。会阴区备皮；操作时间长的患者要留置导尿管。碘过敏试验：对比剂欧乃派克，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应在手术前天给予激素治疗。术前肌肉注射地塞米松。器械准备：血管造影手术包个，软包装等渗盐水袋，形阀个，三通接头个，脑血管造影导管根（，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管），导管鞘组套（），超滑导丝根。高压注射器及连接管，对比剂。操作方法及步骤依次冲洗导管鞘组、造影导管及超滑导丝等介入器械。常规会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。天津医科大学硕士学位论文穿刺点选腹股沟韧带下股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈。穿刺成功后，在短导丝的辅助下置入导管鞘。在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎基底动脉造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助或更换不同型号的导管。怀疑动脉粥样硬化或老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时应用猪尾导管行主动脉弓造影。造影结束拔出导管鞘，穿刺点局部压迫分钟，抬手观察无出血后加压包扎。术后处理术后多饮水或者适当补液，保持一定尿量，以利造影剂的排出。穿刺点局部压迫小时，患者平卧小时。应用抗生素天。介入治疗术前测量对于确诊前交通动脉瘤的病例，选择理想工作角度，了解动脉瘤位置、大小、形状并测量瘤颈、瘤体直径及其与载瘤动脉的关系。根据标准汤氏位，由颈内动脉段长轴与大脑前动脉段长轴划线，两条线之间的夹角，即为角，测量并记录角（图）。介入栓塞过程术前常规准备并于术前半小时微泵缓推尼莫地平，防止脑血管术中痉挛。病人平卧，常规消毒铺巾，局麻（根据情况加用安定）后采用技术穿刺股动脉，置入导管鞘。根据情况选用猎人头导管或西蒙导管行患侧颈内动脉血管造影，进一步了解动脉瘤情况。在气管插管静吸复合麻醉下进行治疗，全身肝素化并接高压冲洗装置。经鞘管置入导引导管，超选择至颈内动脉第二颈椎椎体水平，造影；选择最佳工作角度，根据术前测量角度及动脉瘤的形状及天津医科大学硕士学位论文其与载瘤动脉的关系进行微导管、微导丝头端塑形，在路图及微导丝引导下，导入微导管，直至微导管头端进入动脉瘤腔内的合适位置；置入弹簧圈，位置满意后，常规造影，证实无载瘤动脉堵塞及血管痉挛后，手推注射器，解脱微弹簧圈，在线透视下拔出输送导丝。当应用电解脱弹簧圈时，当微弹簧圈的标记越过微导管第个标记时，说明微弹簧圈已完全推出微导管，进入动脉瘤腔内。再经造影证实弹簧圈无外逸，载瘤动脉通畅后，使用电解器电解解脱，解脱后再次造影，根据造影结果，再次充填栓塞，直至无造影剂充盈，说明动脉瘤完全致密栓塞，载瘤动脉通畅，结束治疗（见图）。选用不同型号的微弹簧圈或和瘤颈辅助装置进行动脉瘤栓塞或载瘤动脉的闭塞，术后不中和肝素，加压包扎穿刺点。小时后拔除导管鞘，穿刺侧下肢制动小时。记录手术时间长短的方法：从造影结束，导引导管到位，置入微导管前开始计时，到栓塞结束，撤出微导管后计时结束。所有病例采用栓塞器械包括电解弹簧圈（如、等）；普通水解弹簧圈（如、等）及膨胀式水解弹簧圈（如等）；一、一等微导管；微导丝采用、等；等导引导管；封堵球囊和颅内自膨式支架（第代、第代）。共栓塞治疗个动脉瘤，有例动脉瘤术中由于微导丝弹跳引起瘤体破裂。术后处理术后天给予低分子肝素钠（齐征皮下注射，），术后给予尼莫地平持续缓推及升高血压、扩容和稀释血液的“疗法治疗脑血管痉挛。并给予抗生素预防感染，适当脱水减轻脑肿胀等治疗。同时加强护理，密切观察病人的神志、瞳孔及生命体征的变化。外科手术方法系统回顾例外科手术治疗前交通动脉瘤病人，其术前均行全脑血管造影。根据标准侧位像，由颈内动脉岩骨段前缘和大脑前动脉垂直段前缘连线（线），将前交通动脉瘤分为前下型和后上型，位于线前下方的为前下型，位于线后上方的为后上型（见图）。进一步根据分型探讨对外科手术和介入栓塞治疗的指导意义。常规采用右侧扩大翼点入路，如遇左额叶血肿或左侧为优势供血，则采天津医科大学硕士学位论文用左侧翼点入路。常规开颅后弧形剪开硬膜，显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，充分释放脑脊液，使颅内压降低。若不满意，可行侧脑室穿刺引流。以自动拉钩逐步牵开额叶，颞叶，仔细分离暴露载瘤动脉的远端和近端以备阻断，再分离瘤颈，选择合适的动脉瘤夹予以夹闭。夹闭时为防止动脉瘤破裂，可采用临时阻断、控制性降压等降低动脉瘤内外跨壁压。如动脉瘤较大对周围组织的压迫已产生神经系统症状和体征，可穿刺抽吸使之萎陷，解除其对周围组织的压迫作用。对于宽颈者可采用双极电凝微电流电灼使其缩小以利夹闭，夹闭不满意可加行瘤壁加固包裹术。统计学方法实验数据采用统计软件进行统计分析。依据资料的性质采用不同的统计学处理方法，统计学检验水准（）设为双侧或单侧。两组间患者的术前年龄，动脉瘤长径，手术时间采用检验：两组间患者性别，分级，术后评价采用确切概率法；两组间出血次数，术前分级，动脉瘤按大、中、小分型采用检验；采用方差分析分析组组内不同角度间的手术时间差别：采用相关性分析分析角度与手术时间之间的相关性。天津医科大学硕士学位论文结果一、对照组与实验组之间比较：组，例前交通动脉瘤中，经测量角，其角度由。不等，其中最小角。，最大角。，平均。，一。例，占总例数的。与组比较：组，术后恢复良好例（），死亡例（）。组，术后恢复良好例（），死亡例（）。两组在术前年龄（）、性别（）、出血次数（）、术前分级（）、分级（）、动脉瘤长径（）、动脉瘤按大、中、小分型（），差异均无统计学意义。手术时间比较对照组与实验组手术时间（见表）。表：两组介入栓塞时间两组手术时间之间存在显著性差异（）对照组与实验组出院时比较：例病人例随访成功，所得转归皆与该病有关，并以此作为最终手术效果的评定依据，其余以出院时情况为准。采用格拉斯哥治疗结果评分（）。分：死亡；分：植物生存；分：重残；分：中残；分：良好。以分级来评价疗效，认为级和级为满意。对照组与实验组出院时评分（表），两组术后评分存在显著差异。表：两组患者出院时评分两组患者出院时评分存在显著性差异，组优于组（）天津医科大学硕士学位论文二、实验组内比较：组例前交通动脉瘤中，经测量角由。不等，其中最小。，最大。，平均。，。者例，。者例，。者例。平均手术时间（见表），角。者所用时间与角。者手术时间比较，统计学存在差异（），角。者手术时间与角。者手术时间无统计学差异（）。表：不同角度的平均手术时间、组手术时间与角度关系（见表），两者存在线性负相关关系，即角度越大手术时间越短。表：组手术时间与角度（。）经统计分析：组手术时间与角度之间相关系数为，对进行统计推断三、外科手术组根据全脑血管造影标准侧位片，沿颈内动脉岩骨段前缘（）与大脑前动脉垂直段前缘（）作一连线（即线），将例经神经显微外科手术证实的囊性前交通动脉瘤分为型：位于线前下方的为型（前下型）例；位于后上方的为型（后上型）例。前下型手术预后良好，例中无例死亡及严重并发症。后上型预后差。例中例死亡，另例仍为植物状态，其余多遗留不同程度后遗症。天津医科大学硕士学位论文讨论前交通动脉瘤的主要临床特点：（）男性多见，文献报告男女比例为：，本组为：，稍高于文献报导。（）破裂出血后易形成脑内血肿，本组血肿发生率为略低于文献报导。血肿多位于或双侧额叶底面和内侧面，且易破入侧脑室额角。少数可形成透明隔血肿，也可破入侧脑室。因此脑室内血肿的发生率高达副。（）发生精神症状者较多，本组为。这与额叶内血肿或大脑前动脉痉挛有关。操作中应避免损伤脑组织和穿动脉，减少术后精神症状的发生。（）蛛网膜下腔出血主要位于终板池和大脑纵裂，可合并额叶内侧底面血肿，间接提示约半数以上病人存在前交通动脉瘤。对可疑病例至少应作双侧颈动脉造影。当一侧颈动脉造影，动脉瘤未显，且该侧段较纤细时，应考虑动脉瘤由对侧颈内动脉供血。（）前交通动脉瘤为大脑前动脉系统动脉瘤的首位。扫描对动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血具有非常重要的意义，动脉瘤部位不同，引起蛛网膜下腔出血的部位不同，因此能判断动脉瘤出血灶的可能位置。前纵裂池出血，特别是伴有脑室内积血者，提示前交通动脉瘤的破裂。本组所有病例均进行了检查，主要表现为蛛网膜下腔出血，占本组病例的，可见位于前纵裂池的高密度影，也可遍布整个蛛网膜下腔。部分病例出血破入脑室，伴或单纯表现为颅内血肿。对动脉瘤的显示率较低，一般认为仅一左右，平扫多表现为圆形略高密度影。注射对比剂后，多数动脉瘤腔呈均一强化，呈圆形或不规则型，边缘清晰。多层螺旋血管造影（）能为手术治疗和介入栓塞治疗提供术前评估标准，判断治疗的可行性，避免盲目所造成的治疗效果不满意和可能出现的危险性。根据本组结果，对于蛛网膜下腔出血动脉瘤疑似患者，作为一种安全、无创的检查技术，能够精确显示动脉瘤的空间关系，可作为颅内动脉瘤首选的影像诊断方法（见图，）。对前交通动脉瘤存在与否及部位有重要的提示作用。具有流空效应，血管因血液流动无信号显示而呈低信号，因此对动脉瘤造成的血流流空十分敏感，并具有较高的信号特异性。（加权像自由水抑制）序列对少量蛛网膜下腔出血敏感，而蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂，且出血量以瘤体附近较多，当血肿聚集在前纵裂池时要高度怀疑前交通动脉瘤的破裂所致。但难于准确评价动脉瘤瘤颈和载瘤动脉，对小动脉瘤和迂曲血管鉴别天津医科大学硕士学位论文困难，仍需进一步进行检查。为脑血管提供了一种无创的检查方法，具有无并发症、安全方便、费用低、空间解剖结构显示清楚的优点，配合常规检查，对动脉瘤的部位、形态、大小及与载瘤动脉的关系均有较满意的显示，在评估动脉瘤、载瘤动脉及帮助确定治疗方案等方面能满足临床的需求。可作为诊断脑血管性疾病的常规检查手段，有研究证实对于怀疑动脉瘤破裂而需要急诊外科手术的病例是一个可靠的选择方法。但分辨率还不够高，对直径小于的动脉瘤容易漏诊。对动脉瘤诊断准确与否主要与下列因素有关：扫描范围是否覆盖病变部位，有无血管重叠及出血伪影，扫描时因患者头部移动引起影像模糊，动脉瘤的大小以及参与诊断医师的经验。前交通动脉瘤多发生在优势血流，即单侧颈内动脉造影时，双侧大脑前动脉同时显影。动脉瘤的发生与血管解剖变异及优势血流冲击有关。由于有血管的异常，产生血液动力学的改变，故“主侧”大脑前动脉与前交通动脉交界处的动脉瘤比非主侧的发生率高倍多引。环是动脉的九边形，有个组成部分，即由前交通动脉，左、右大脑前动脉水平段（），左、右颈内动脉，左、右后交通动脉，左、右大脑后动脉大脑脚段及基底动脉组成。前环中大脑前动脉最常用最简单的分段法为大脑前动脉水平段（），大脑前动脉纵裂段（）及大脑前动脉远侧段与脑皮层分支（）引。如果前环的解剖异常或变异时，一侧行颈动脉造影，该侧大脑前动脉水平段（）增粗，并使双侧大脑前动脉纵裂段同时显影，简称优势或优势征啪。该征提示对侧大脑前动脉水平段缺如、发育不良和狭窄等。本组例中有例呈优势血流征（图）。全脑血管造影均可见优势侧大脑前动脉水平段明显增粗及双侧大脑前动脉纵裂段同时显影，而优势对侧大脑前动脉水平段及纵裂段明显变细或显影淡者例、狭窄例及不显示例。“大脑前动脉优势即表明了优势对侧大脑前动脉段血管缺如、闭塞、纤细等所引起的血流障碍，而优势侧大脑前动脉段血流代偿性增加，血液压力升高，血流动力学发生改变。段发育不全所致的局部血管解剖学变异及血流动力学变化与前交通动脉瘤的形成有密切的关系位卜铂。本研究对另外例前交通动脉瘤，根据全脑血管造影标准侧位片，沿颈内动脉岩骨段前缘（）与大脑前动脉垂直段前缘（）作一连线（线），将例囊性前交通动脉瘤分为型：位于线前下方的为型（前下型）例；位于后上方的为型（后上型）例（图）。前下型动脉瘤瘤体突向鞍结节和视神经，天津医科大学硕士学位论文周围无重要脆弱组织结构，除分离容易外，并且可与前交通动脉平行放置瘤夹，不会造成载瘤动脉扭曲和缺血，不仅操作简便，而且合并症少，手术预后良好。后上型瘤体突向双侧大脑前动脉垂直段之前、丘脑区及鞍后方，不仅手术分离难度大，且易造成载瘤动脉扭曲和缺血，预后差。神经显微外科手术治疗的例前交通动脉瘤，前下型例中无例死亡及严重并发症。后上型例中例死亡，另例仍为植物状态，其余多遗留不同程度后遗症。经神经显微外科手术证明，此种分型具有重要临床价值。根据此种分型，分析前交通动脉瘤的位置、形态、朝向及动脉瘤周围的解剖等，便于术者按主要载瘤动脉侧选择手术进路，手术方法，评估预后，对神经显微外科手术及介入治疗具有一定意义。前交通动脉瘤周围血管众多且复杂，对微小动脉瘤难以确认，因此脑血管造影时要多个部位投照。因此，通常在优势血流侧造影时要汤氏位，斜位。，有的还要反汤氏位，由于前交通动脉瘤可以有上、下、左、右和多分叶状多个指向，加上毗邻的血管众多，虽然多个角度投照，有的仍不能，很好地显示瘤体，特别是瘤颈部位。的应用克服了这一不足，可在不同角度测量瘤颈和瘤体大小，并通过多个角度旋转，了解动脉瘤形状、大小、指向、瘤颈和载瘤动脉关系。这对手术和血管内栓塞治疗有很大帮助。在前交通动脉瘤介入栓塞过程中，微导管通过角为介入栓塞成功与否的关键。部分前交通动脉瘤由于该角角度太小，微导管通过非常困难，微导管的预成型技术成为常用的技术手段之一。本研究采用标准汤氏位进行角的测量。例前交通动脉瘤中，角由。不等，其中最小角度为。，最大角度为。，平均为。其中。者例，占总例数的；。例，占总例数的；。者例，占总例数的。在实际操作中发现角度越大越容易超选择到位，反之随角的减小，手术难度逐渐增大，角。者所用时间明显长于角。者（图，）。其中有例患者由于角过小，微导管无法通过，导致手术无法进行，术后测量，该角仅为。（图）。随着角度的增大，手术时间的差别逐渐变小，角。者与角。者介入栓塞治疗时间之间无明显统计学差异。本研究提出介入栓塞前测量角，根据测量角度将微导管、微导丝预成型，明显减少了手术中的盲目性，避免了微导管通过角困难时的反复操作，而反复的血管内操作，容易出现血管痉挛、动脉的夹层、破裂及血管的栓塞等并发症。这在脑血管内的操作中尤其重要，特别是在发生颅内动脉瘤的病人。此方法大大降低了天津医科大学硕士学位论文脑血管痉挛及动脉瘤破裂再出血等并发症。本组病例组介入治疗时间平均小