2011-02尿崩症.ppt

尿 崩 症 diabetes insipidus，di,重 点,熟悉概念、病理生理、临床特点 熟悉中枢性与肾性的区别 掌握治疗原则,avp的结构和合成,精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 avp-npii:信号肽、avp序列、神经垂体素转运蛋白ii序列、残基多肽(39a),下丘脑视上核,室旁核 avp-npii分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存,血浆容量、血渗透压 感受器,释放入血,avp受体,g蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 v1ar :血管和肝脏 参与调节器调节血管活性和肝糖原代谢 v1br :垂体acth细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 v2r :肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,avp的作用,调节体内水代谢：维持水平衡 促进平滑肌收缩：失血和失水时，周围及内脏小动脉 催产、排乳作用（微弱） 直接促进acth释放 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解,调节体内水代谢,维持水平衡 avp远曲小管和集合管avpr结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收,avp 分泌的调节,血浆渗透压感受器（主要） 血钠浓度？ 血浆渗透压295mosm,avp分泌达最大值 容量感受器（血容量剧烈变化时） 化学感受器（颈动脉体） po2,pco2促进avp释放,定义和分类,下丘脑-神经垂体分泌avp不足:中枢性 肾脏对avp反应缺陷:肾性 临床综合征 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿,中枢性尿崩症的病因和发病机理,血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合成avp-np或异常 轴突通路或垂体后叶受损,原发性：占1/21/3：神经元数目减少， avp合成酶缺陷,抗分泌avp细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病 遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码avp-np基因突变 wolfram综合征,注：垂体手术后:半数出现尿崩, 多一过性, 3-7天恢复,肾性尿崩症的病因和发病机理,肾脏对avp反应的各环节损害 avp受体缺陷(基因突变) 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积,遗传性：x 连锁隐性遗传:编码肾avp受体基因突变(90%)；常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%) 继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对avp敏感性下降 肾脏产生pg增加, 拮抗avp 胎盘产生avp酶, avp代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,临床表现,多尿：2.520l/24h 烦渴，多饮：饮水量520l/24h 部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒 原发病的临床表现 20岁前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能,辅助检查,尿比重： 多小于1.005， 部份达1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:小于300mosm/kgh2o 高渗盐水试验: 3%盐水0.1ml/kg/min滴注,禁水加压素试验 原理 正常人:禁水血容量avp分泌尿量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性:禁水血容量avp分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对avp有反应 肾性:禁水血容量对avp反应不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对avp无反应,禁水加压素试验 方法 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重,血压, 尿比重, 血尿渗透压 每12h检测体重,血压, 尿比重, 尿渗透压 1次, 最长维持18h 至:血压明显, 或体重3%, 或有明显 精神症状, 或至“平台期” 检测所有指标后,加压素5u皮下注射,1h后 再测所有指标,禁水加压素试验 注意事项 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,禁水加压素试验 结果分析 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症: 血渗透压 300mosm/kgh2o 尿渗透压 血渗透压 注射加压素后尿渗透压50%,部份性中枢性尿崩症: 血渗透压300mosm/kgh2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压9%50% 肾性尿崩症: 禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9%,ddavp治疗试验 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2日 无烦渴和多尿, 且无水中毒可能为中枢性 无多尿仍烦渴,且水中毒可能精神性烦渴 无反应肾性尿崩症,禁水试验的解释,血avp检测：正常人血浆avp基础值为15pg/ml 影像学检查 蝶鞍x光检查 垂体ct或mri(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变 其它检查:电解质、肾功能、激素、眼底检查,鉴别诊断,高渗性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、 肾上腺皮质功能减退 低渗性多尿: 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、 肾性尿崩症、精神性烦渴,诊断思路,多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 正常、中枢性、 肾性 影像学检查(病因鉴别),治疗,中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下， 5-10u/次， bid 或tid， 适用于暂时性 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5u/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染,1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(ddavp) 人工合成加压素类似物 n端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍 第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用 抗利尿作用， 几乎无加压作用,目前治疗中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝): 0.10.4mg/d 鼻喷雾剂: 1020ug/bid 肌注或静注: 14ug/bid 注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿,口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪:利钠利水，血容量，刺激avp分泌， 肾小球滤过率减少 2550mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管camp形成， 促avp释放 对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒,安妥明:刺激avp释放， 或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、 胃肠反应 卡马西平:刺激avp 释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、 白细胞减少,肾性尿崩症 去除原因:停药，纠正电解质紊乱 药物:噻嗪类 消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和 电解质的重吸收， 抑制pg合成酶 2550mg， tid 阿米托利:肾浓缩功能增强， 减少尿量 1020mg/d，分次服,吲哒帕胺:类似hct 2.55mg， qdbid 监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症: 阿米托利+hct 消炎痛+ddavp,精神性烦渴:睡前少量