大病病历模板-住院患者的病历.pdf

1 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑 便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、 显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉异常、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 个人史：生于并居于原籍，否认疫水疫区接触史，否认毒物、粉尘及放射性物质 接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史与性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等， 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女 体健。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史，否认糖尿病、高血压等家族史。 体格检查 生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情 自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。 眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双 侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存 在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物， 鼻窦区无压痛。 2 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血、溢脓，舌 苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气 管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线 第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱， 无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm 处，范围 1.5cm，无弥散。无抬 举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 2.5 2.5 3.5 3 6 8 左锁骨中线距正中线 8.5cm。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未 闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲 脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波， 无疝。 触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。 胆囊未及，Morphys 征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张都正常，未触及肿 块，无狭窄及压痛。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击 痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢 静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。 神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧 膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、 Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 3 专科检查 辅助检查 病历摘要 患者姓名，性别，年龄、 。因“ 【主诉】 ”于【入院时间】入院。 【现病史】 ， 查体体温 ，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表 及局部淋巴结未