广东省困难居民重特大疾病医疗救助申请表.doc

广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表编号： 广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表此处贴求助者半年内照片 申请人姓名： 性别： 年龄： 联系人： 电话/手机： 通信地址： 邮编： 电子邮件： 申请日期 年 月 日申 请 告 知 书1广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠。2符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。3申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。4在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。5申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。6本申请表的接收并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。 7获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人（代办人）签名： 年 月 日 重大疾病救助申请登记表 申请人姓名性别籍贯出生年月申请救助金额身份证号码联系电话户籍地址邮编现住址邮编工作单位职业代办人姓名性别年龄身份证号码联系电话与申请人关系职业以下各栏由申请人填写，如有 所标项目，请在对应的 内打“”家庭情况重点优抚对象 城乡低保对象 农村“五保”供养对象 重度残疾人 低收入家庭 其他特殊困难家庭疾病类型恶性肿瘤 急性白血病 尿毒症 先天性心脏病 再生障碍性贫血 其他：_家 庭经 济情 况户籍性质农业 非农业 家庭总人口数（人）;主要收入来源 ;家庭年收入（元）; 人均年收入（元）;参加医疗保障制度和接受其他救助情况已参加新农合 已参加城镇医保 已参加公务员医疗保险 已参加商业医疗保险 已接受民政医疗救助 其救助金额（元） ：已接受单位及其他社会救助 其救助金额（元） ：治疗总费（元）家庭可支付的治疗费用（元）申请人家庭成员及经济状况姓 名性别年龄关系工作单位职业收入情况申请理由： 申请人签章： 申请日期： 年 月 日患者治疗经过及费用情况说明治疗经过： 诊断：科室： 经治医生： 科室负责人：当地政府部门的意见 （当地镇以上民政部门或红十字会、妇联任何一方） （盖章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 一心公益基金会救助意见 （盖章） 年 月 日 证明材料粘贴单温馨提示：申请人需提供以下材料并按顺序粘贴于本表内：1.身份证明材料：本人身份证或户口簿复印件；代办人身份证或户口簿复印件；申请人与代办人关系证明。2.家庭情况证明材料（其中任何一项均可）：重点优抚对象（含革命五老人员）证件复印件；城乡低保对象证件复印件；农村“五保”供养对象证件复印件；重度残疾人证件复印件； 低收入家庭证明；特殊困难家庭证明。3.疾病诊断证明；4.求助信（详细描述求助对象的背景与现状）。知情同意书 本人 （姓名）， 岁，经医疗单位检查后患有 病，因家境贫困，现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。 求助者签名 ：_ 签名日期： 年 月 日家庭地址：_联系电话：_家属或授权代表签名：_ 签名日期： 年 月 日家庭地址：_