2026年电子病历质量质控业务考试试卷试题及答案

2026年电子病历质量质控业务考试试卷试题及答案试题部分一、单项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及2025年发布的《电子病历管理补充规范》，住院电子病历的法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年A.10B.15C.30D.永久2.电子病历全链条质控体系中，事中质控的核心功能是（）A.入院记录时效性核查B.运行病历缺陷实时预警拦截C.终末病历缺陷扣分D.首页数据批量校验3.2026年国家医疗质量安全改进目标明确要求，二级及以上医疗机构电子病历首页主要诊断编码正确率最低需达到（）A.90%B.95%C.98%D.100%4.电子病历应用水平分级评价5级的核心判定标准是（）A.实现全院不同系统数据互通B.实现全流程临床决策支持与诊疗闭环管理C.实现跨机构电子病历调阅D.实现AI全环节质控覆盖5.根据《电子签名法》及医疗行业管理要求，以下哪种电子签名可完全替代手写签名，具备同等法律效力（）A.医生用工号登录系统后点击“确认”生成的签名B.经第三方数字证书认证机构认证的医务人员专属电子签名C.科室统一制作的电子签章D.患者手写签名拍照后上传的电子签名6.运行病历时效性质控要求中，入院记录需在患者入院后（）小时内完成书写并签名A.6B.8C.12D.247.危急值处置记录的质控要求为，接获危急值预警后（）分钟内需完成电子记录并签署医师、护士双签名A.10B.30C.60D.1208.DRG/DIP付费场景下，电子病历质控的核心关联指标不包括（）A.主要诊断选择正确率B.手术操作编码完整性C.住院天数填报准确性D.患者满意度评分9.根据《医疗机构AI辅助质控系统建设规范（2025版）》，AI辅助电子病历质控的误报率需控制在（）以下，方可替代80%的人工初筛工作A.5%B.10%C.15%D.20%10.以下哪项属于电子病历严重缺陷，可直接判定为丙级病历（）A.缺入院记录B.主诉表述超过25字C.普通患者病程记录间隔超过3天D.首页漏填家属联系电话11.关于电子病历修改的质控要求，以下说法错误的是（）A.修改时需自动留存修改痕迹，明确标注修改内容、修改人、修改时间B.运行阶段病历修改需经上级医师审核后方可生效C.已归档的电子病历可由书写医师直接解锁修改，无需审批D.涉及主要诊断、手术操作的核心内容修改需经科室主任审核签字12.2026年国家质控考核要求，二级及以上医疗机构运行病历事中质控覆盖率最低需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%13.儿科电子病历专项质控的必填核查项不包括（）A.监护人身份信息及授权证明B.出生体重及孕周C.适龄疫苗接种史D.监护人职业14.跨机构电子病历调阅的前置质控核查内容不包括（）A.调阅人执业资质B.调阅用途合规性C.患者本人或监护人授权证明D.患者医保参保类型15.终末病历质控的时限要求为，患者出院后（）个工作日内完成全部质控、整改及归档工作A.3B.5C.7D.10二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.电子病历质量质控的核心维度包括（）A.时效性B.完整性C.准确性D.规范性E.安全性2.以下属于电子病历运行阶段事中质控内容的有（）A.入院记录超时未书写预警B.诊断与病史不符智能提醒C.处方用药禁忌症实时拦截D.终末缺陷整改追溯E.首页编码逻辑自动校验3.DRG/DIP付费场景下，电子病历常见的质控风险点包括（）A.主要诊断高靠/低靠B.手术操作编码漏填、错填C.并发症未在病程中记录D.住院费用与医嘱不匹配E.出院诊断与病理结果不一致4.关于电子病历签名的有效性要求，以下说法正确的有（）A.每份独立的病历记录均需有对应执业医师的电子签名B.实习/规培医师书写的记录需有上级医师审核签名后方可生效C.合规电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力D.紧急抢救时的口头医嘱补记后需有执行护士和开具医嘱医师的双签名E.患者知情同意书需有患者本人或授权委托人的有效电子签名5.以下属于电子病历一般缺陷的有（）A.病程记录未按规定时限书写B.主诉描述不符合规范要求C.缺出院记录D.编码错误不影响DRG/DIP分组结果E.首页漏填婚姻状况6.医疗机构AI辅助电子病历质控系统的建设要求包括（）A.符合国家医疗健康数据安全相关标准B.支持自定义专科化质控规则库C.可实现缺陷自动统计、分析、推送D.误报率低于5%E.预留与医保、卫健监管部门的数据对接接口7.电子病历数据安全质控的要求包括（）A.患者敏感信息（身份证号、住址、病史等）脱敏存储B.所有操作日志留存不少于6个月C.禁止非授权人员调阅、复制、修改电子病历D.全量电子病历数据备份周期不超过24小时E.跨省调阅电子病历需经省级卫生健康行政部门审批8.终末病历质控的必查内容包括（）A.病历完整性核查B.诊断、手术编码准确性核查C.诊疗行为与病历记录一致性核查D.医疗费用与医嘱匹配性核查E.缺陷整改闭环核查9.以下情形会导致电子病历在医疗纠纷举证中被判定为无效的有（）A.电子签名未经过第三方数字认证B.修改痕迹被人为删除C.记录时间与实际诊疗时间存在明显矛盾D.缺失患者签署的知情同意书E.病历内容前后矛盾、无法自洽10.2026年国家电子病历质量质控重点考核指标包括（）A.电子病历应用水平分级达标率B.首页主要诊断编码正确率C.运行病历事中质控覆盖率D.病历缺陷整改完成率E.电子病历数据安全合规率三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.电子病历归档后因特殊情况需修改的，需提交医务管理部门审批，由病案管理部门解锁后方可修改，修改后需重新归档并留存完整修改痕迹。（）2.取得医师资格证但未在本机构注册的医师，可以单独书写电子病历并签名。（）3.2026年国家要求三级医疗机构电子病历应用水平需全部达到5级及以上。（）4.电子病历质量质控仅由病案管理部门负责，临床科室无需参与日常质控工作。（）5.危急值处置记录只需记录处置措施，无需记录接获时间、报告人员信息。（）6.DRG/DIP分组仅与病案首页编码有关，与病程记录内容无关，因此无需核查病程记录与诊断的一致性。（）7.电子病历系统的操作日志需完整记录所有查阅、修改、导出、打印操作的人员、时间、具体内容。（）8.患者本人调阅自身电子病历无需身份验证，可直接调取全部记录。（）9.终末质控判定为乙级的病历，需在3个工作日内完成整改，整改合格后方可正式归档。（）10.AI辅助质控系统识别出的缺陷可以直接判定生效，无需人工复核。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分。要求逻辑清晰，结合行业规范作答）1.某三级医院2026年3月收治1名急性ST段抬高型心肌梗死患者，住院行冠脉支架植入术，出院后终末质控发现3项问题：①主要诊断填报为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未选择“急性ST段抬高型心肌梗死”；②手术操作记录仅填报支架植入编码，未填报冠脉造影操作编码；③病程记录未提及患者术后出现的一过性室性早搏并发症。该病例进入DIP结算时被医保部门判定为低靠诊断，拒付30%住院费用。请回答：（1）指出该病例电子病历存在的3项核心质控缺陷；（2）结合DIP付费要求，说明该类缺陷的具体质控改进措施。2.某二级医院2026年5月接到患者投诉，称其电子病历中“乙型肝炎病毒携带者”的既往史记录不实，要求删除。经核查，该内容为管床医师复制上一名同病种患者病历模板时未修改遗留的错误内容，且该记录已被保险公司调阅作为患者重疾险拒赔的依据。请回答：（1）指出该病例存在的质控缺陷及对应的法律风险；（2）提出3项针对性质控改进方案。五、论述题（共1题，合计10分。要求结合2026年国家电子病历质量提升行动要求，内容详实，具备可操作性）结合工作实际，论述医疗机构如何构建“事前预防-事中拦截-事后追溯”的全链条电子病历质控体系。参考答案部分一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.B6.D7.B8.D9.A10.A11.C12.D13.D14.D15.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABCDE5.ABDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、案例分析题第1题答案（1）核心质控缺陷：①主要诊断选择错误，未遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的优先选择原则，违反《住院病案首页填写规范》；②手术操作编码漏填，冠脉造影作为支架植入的前置核心操作未填报，违反编码完整性要求；③病历真实性不足，漏记术后并发症，导致诊断依据不足，违反病历书写客观性要求。（4分）（2）改进措施：①事前层面：将DIP分组权重规则嵌入质控规则库，针对主要诊断选择优先等级设置自动校验规则，组织临床医师、编码员每季度开展DIP相关质控培训；②事中层面：设置主要诊断选择实时预警功能，对核心病种主要诊断选择不符合权重优先规则的实时拦截；手术操作填报模块设置关联必填项，填报支架植入编码时自动触发冠脉造影编码必填提醒；术后病程记录模块对接生命体征、检验检查系统，自动抓取异常指标，对漏记并发症的情况实时预警；③事后层面：将DIP相关缺陷纳入终末质控必查项，对同类缺陷高发的科室、个人进行通报批评，与绩效挂钩。（6分）第2题答案（1）质控缺陷：①医师书写病历不规范，复制模板未核查内容，导致病历内容虚假；②事中质控规则缺失，未设置模板复制预警、既往史与历史病历自动比对功能，未及时拦截错误内容；③对外调阅病历前置质控缺失，未核查内容真实性就向外提供。法律风险：该行为构成病历伪造，侵犯患者隐私权、名誉权，需承担民事赔偿责任；违反《医师法》《医疗机构病历管理规定》，医疗机构及责任人将面临卫生健康行政部门的行政处罚；若涉及保险诈骗共犯，还需承担刑事责任。（5分）（2）改进方案：①优化电子病历书写模块功能，设置模板复制比例限制，单份记录复制占比超过30%自动弹出警示，要求医师逐项核实内容后方可提交；②对接院内历史病历数据库，自动比对患者本次记录与既往就诊的病史、检验检查结果，发现不符内容实时预警；③建立电子病历对外调阅前置质控机制，所有外调病历需经病案室质控人员核查内容真实性、完整性后方可提供，敏感病史外调需额外经患者本人授权。（5分）五、论述题参考答案2026年国家电子病历质量提升行动明确要求，所有二级及以上医疗机构需建成全链条电子病历质控体系，实现病历质量核心指标100%达标，具体建设路径可分为三个维度：1.事前预防维度：一是建立分层分类培训体系，针对临床医师、编码员、质控人员制定差异化培训方案，每月开展不少于4学时的规范培训，涵盖病历书写规范、编码规则、医保监管要求等内容，考核合格后方可授予电子病历操作权限；二是构建专科化质控规则库，对照国家规范、医保规则、专科特点梳理不少于300项质控点，覆盖病历全流程书写要求；三是上线智能书写辅助工具，提供标准化诊断术语、手术操作术语推荐，从源头减少不规范书写的可能性。（3分）2.事中拦截维度：一是实现100%运行病历实时质控，对超时未完成记录、诊断与病史不符、编码逻辑错误、用药禁忌症等问题实时弹出预警，严重缺陷直接拦截提交操作；二是针对重点科室（心内科、肿瘤科、外科等）、重点环节（入院记录、首次病程、手术记录、出院记录、危急值处置记录）设置专项质控规则，对核心字段的必填性、逻辑一致性进行实时校验；三是配置符合国家标准的AI辅助质控系统，实现缺陷自动识别、自动分类、自动推送至责任人，要求缺陷拦截率不低于90%