异位妊娠病例解读.doc

李玉霞，女，33岁，汉族，本科，家庭主妇，商丘市人，现住郑州市阳光城，无特殊行为习惯，无宗教信仰。于2016年12月24日15：30以“异位妊娠”入院，主诉“阴道出血伴腹痛7天，加重2天”，末次月经2016年11月5日，10天前因停经，就诊外院行血B-HCG检查提示：197.15miu/ml.查盆腔彩超示：宫腔内可见范围约9mm片状无回声，左侧卵巢内可见大小约1813mm低回声，子宫直肠凹陷可见深约12cm不规则暗区，7天前出现阴道出血，出血量、颜色及持续时间同平时月经，伴腹痛。1天前来我院行彩超复查示：左侧附件区可见范围约3531cm不均质稍高回声，形态尚规则，边界欠清，内可见大小约86cm无回声与左侧卵巢分界不清，子宫直肠凹陷可见深约25cm不规则暗区，子宫内膜厚8mm。今日血B-HCG值：738.41miu/ml。为求进一步治疗来我院，来时T：36.2C P:80次/分 R:20次/分 BP:134/88mmHg 身高:160cm 体重：54kg .神志清，精神差，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，心理状态：焦虑。对双黄连过敏，无既往史。主要治疗：止血、消炎等，主要用药：酚磺乙胺，阿莫西林，甲氨蝶呤阳性结果：血常规：中性粒细胞比率75.8%（40%75%）、红细胞3.58（3.85.110/L）、红细胞压积32.6%（35%45%）。【护理诊断】1.疼痛：与异位妊娠导致的附件区膨胀有关。 护理措施：安慰患者，嘱患者听一些轻音乐或者和家属聊天分散注意力，或者看自己感兴趣的书籍。疼痛加剧应及时告知医生给予处理。2.潜在并发症：出血性休克。 护理措施：严密观察病情，若患者出现腹痛加剧并伴有肌紧张、腹部压痛、肛门下坠感，有可能提示输卵管破裂发生，此时应该立即做好术前准备进行抢救。详细记录阴道流血量以及颜色，一般阴道出血量少于月经量，且呈暗褐色，当阴道流血量超过于月经量或（和）颜色发生异常变化时应及时报告医生处理。患者在治疗期间以卧床休息为主，减少活动。避免热敷以及咳嗽、腹部按压、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作，使体位缓慢改变，从而最大限度地减少输卵管妊娠破裂的几率。3.感染的危险：与异位妊娠导致的阴道出血有关。 护理措施：给患者做好卫生知识宣教，告知患者勤换衣物，保持会阴部清洁，每天清洗会阴部，预防感染，如出血量增多或颜色发生异常及时报告医生。4.焦虑：与生命受到威胁及担心不能再次生育有关。 护理措施：应根据患者不同的心理反应采取相应的护理措施,解除患者紧张焦虑的情绪,从而使患者积极配合治疗。同时给患者提供一些相似病情成功治愈的病例,从而增加患者治疗的信心。5.知识缺乏：缺乏异位妊娠的相关知识。护理措施：给患者及家属讲解异位妊娠的发病原因及治疗措施等相关方面的知识，告知患者放松心情，配合治疗，争取早日康复。疾病介绍 受精卵在子宫以外着床称异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠，宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠是最常见的。异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，发病率约1%，并有逐年增加的趋势，由于其发病率高，并导致有孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。异位妊娠的主要治疗原则有：【期待治疗】对于输卵管妊娠，如果患者的情况比较好，没有腹痛和腹腔内出血的征象，从诊断上考虑已经完全流产，或吸收形成陈旧性宫外孕，可以什么治疗措施都不用，称为“期待疗法”。也就是期待异位妊娠在条件不好的环境中知难而退，消无声息地永远离开。具体而言，期待治疗需要符合以下条件：疼痛轻微，出血少;方便复查，随诊可靠;无输卵管妊娠破裂的证据;血HCG低于1000U/L，且继续下降;超声检查显示输卵管未探及妊娠囊或妊娠直径小于3厘米;超声检直或其他检查提示无腹腔内出血。需要注意的是，期待冶疗过程中应关注生命体征、腹痛变化，并进行B超和血HCG检测。【药物治疗】通过化学药物进行治疗，主要适用于早期的输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。药物治疗的患者需要符合下列条件：无药物治疗的禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂;异位妊娠的妊娠囊直径不超过4厘米;血HCG低于2000U/L;无明显腹腔内出血的体征和超声表现。如果患者存在以下情况，则不能用药物治疗，包括：生命体征不稳定;输卵管妊娠破裂;妊娠囊直径超过4厘米，或超过3.5厘米但伴有胎心搏动。化疗一般采用全身用药(肌肉注射)，也可在超声监视下直接注射到异位妊娠中。常用的化疗药物为甲氨蝶吟(MTX)，它可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛结构，使胚胎组织坏死、脱落，最后吸收。多为单次肌肉注射，并在用药后的第四天和第七天取血查HCG。如果治疗后47天血HCG下降幅度 并不是所有适合条件的患者应用化学药物治疗后都能成功，因此在治疗期间，医生会让患者多次复查B超和HCG。如果用药后两周左右血HCG下降满意，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或者停止，则表示治疗成功;如果病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管妊娠破裂症状，则需要立即进行手术治疗。【手术治疗】 分为保守手术和根治手术。保守手术就是保留患病侧输卵管，根治手术就是切除患病侧输卵管。患者有以下情况时，医生会建议手术治疗：生命体征不稳定或有腹腔内出血、休克征象者;诊断不明确者;异位妊娠有进展者(如血HCG大于3000U/L或持续升高，有胎心搏动，附件区有巨大包块);随诊不可靠，容易失访后出危险者;药物治疗禁忌或药物治疗无效者。 取出异位妊娠、保留受累的输卵管的保守手术适合有生育要求的年轻女性，或第一次患异位妊娠的女性。近年由于异位妊娠早期诊断率的提高，输卵管妊娠在破裂或流产前就得到诊断的情况明显增多。由于输卵管结构没有受到最终破坏，给保守手术提供了机会。可通过挤压的方法将妊娠物挤出来，也可以切开输卵管后取出妊娠物。由于存在部分妊娠物没有取干净的危险，术后还需要监测HCG。 对于无生育要求的输卵管妊娠，同一部位再次发生的异位妊娠，有腹腔内出血休克的急诊患者，可清理积血后直接切除输卵管。目前腹腔镜手术是手术治疗异位妊娠的主要方法，除非患者生命体征极不平稳，需要快速开腹止血者。在我刚进人北京协和医院的20世纪90年代初期，只有白班医生才用腹腔镜进行异位妊娠手术，夜班通常还是开腹。而现在无论白班还是夜班，几乎100%用腹腔镜，说明人们的微创观念和微创技术都提高了。用腹腔镜进行异位妊娠手术的另一个好处是它可当作诊断性检查。如果手术中在输卵管和腹腔的其他部位没有发现妊娠囊，最后确诊是宫内孕可刮宫，也比原先的开腹手术，对病人的损伤小。【临床表现】（一)症状1停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。约有2030患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。(二)体征1一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。2腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。3妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。(三)辅助检查1HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2孕酮测定：异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ngm1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90左右。3超声诊断：B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴AS反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5后穹窿穿刺：后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。【主要用药】一、阿莫西林 药理毒理: 细菌耐药性主要是由于细菌产生的-内酰胺酶，该酶在抗生素作用于病原菌之前将抗生素破坏。本品中的克拉维酸可以阻断-内酰胺酶的作用从而防止细菌耐药性出现，使细菌对阿莫西林更为敏感而被迅速杀灭。克拉维酸本身虽然几乎没有抗菌作用，但与阿莫西林组成复方后可使本品成为具有广泛临床价值的广谱抗生素。本品对如下细菌有作用： 革兰氏阳性菌：需氧菌：炭疽杆菌*、棒状杆菌属、粪肠球菌*、单核细胞增多性李斯特菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、无乳链球菌、 金黄色葡萄球菌*、凝固酶阴性葡萄球菌*（包括表皮葡萄球菌）。厌氧菌：梭状芽孢杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属。 革兰氏阴性菌：需氧菌：百日咳杆菌、布鲁菌属、大肠杆菌*、阴道加德纳菌、 流感嗜血杆菌*、幽门螺旋菌、克雷伯菌属*、军团杆菌属、卡他莫拉菌属*（卡他布兰汉球菌）、淋球菌*、脑膜炎奈瑟菌*、出血败血性巴斯德菌、奇异变形杆菌*、普通变形杆菌*、沙门氏菌*、志贺氏菌*、霍乱弧菌、小肠结肠炎耶尔森菌*。厌氧菌：杆类菌属*（包括脆弱拟杆菌）、梭杆菌属*。*： 因为该菌属中的某些菌株可产生-内酰胺酶，所以对单用阿莫西林不敏感。本品含有阿莫西林和克拉维酸， 所以由阿莫西林敏感菌引起的感染，用本品治疗有效；由阿莫西林敏感菌和产-内酰胺酶细菌引起的感染，用本品治疗也有效。药代动力学本品的两种成分：阿莫西林和克拉维酸的药代动力学参数是非常相近的。阿莫西林与克拉维酸的血清蛋白结合率很低，约70以游离形式存在于血清中。本品的服用剂量增加一倍，其血清浓度也相应增加一倍适应症1上呼吸道感染：鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎。2下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染。3泌尿系统感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。4皮肤和软组织感染：疖、脓肿、蜂窝织炎、伤口感染、腹内脓毒病等。5其它感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染。用法用量成人和12岁以上儿童常用剂量：每8小时一次，每次1.2g；严重感染者：可增加至每6小时一次，每次1.2g。3个月-12岁儿童常用剂量：每8小时一次，每次每公斤体重30mg*;严重感染者：可增加至每6小时一次，每次每公斤体重30mg。0-3个月儿童围产期的早产儿及足月新生儿，每12小时给药一次，每次每公斤体重30mg；随后增加至每8小时一次，每次每公斤体重30mg。*每300mg本品含阿莫西林25mg和克拉维酸5mg。禁忌青霉素过敏者禁用本品。 对其他-内酰胺类抗生素，如：头孢菌素，过敏者禁用本品。 既往曾出现与本品或青霉素类药物相关的黄疸或肝功能改变者禁用本品。使用本品前需做青霉素钠皮内敏感试验，阳性反应者禁用。二、酚磺乙胺药理毒理本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。药代动力学：静注后1小时血药浓度达高峰，作用持续46小时，大部分以原形从肾排泄，小部分从胆汁、粪便排出。适应症：用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。用法用量：1.肌肉或静脉注射 一次0.250.5g，一日0.51.5g。静脉滴注：一次0.250.75g，一日23次，稀释后滴注。2.预防手术后出血 术前1530分钟静滴或肌注0.250.5g，必要时2小时后再注射0.25g。不良反应：本品毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等，偶有静脉注射后发生过敏性休克的报道。三、甲氨蝶呤药理毒理是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，本品作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。此外，本品也有对胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA与蛋白质合成的作用则较弱，本品主要作用于细胞周期的S期，属细胞周期特异性药物，对G1/S期的细胞也有延缓作用，对G1期细胞的作用较弱。药代动力学用量小于30mg/m2时，口服吸收良好，1小时5小时血药浓度达最高峰。部分经肝细胞代谢转化为谷氨酸盐，另有部分通过胃肠道细菌代谢。主要经肾（约4090%）排泄，大多以原形药排出体外；小于10%的药物通过胆汁排泄，T1/2为1小时；T1/2为二室型：初期为23小时；终末期为810小时。少量甲氨蝶呤及其代谢产物可以结合型形式贮存于肾脏和肝脏等组织中长达数月，在有胸腔或腹腔积液情况下，本品的清除速度明显减缓。清除率个体差别极大，老年患者更甚。 功能与主治 （1）全身用药治疗绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、各类急性白血病、乳腺癌、肺癌、头颈部癌、消化道癌、 宫颈癌及恶性淋巴瘤等。（2）动脉插管灌注对头颈部癌和肝癌有较好疗效。（3）大剂量甲氨蝶呤辅以甲酰四氢叶酸钙救援（HDMTX-CFR疗法），作为骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、乳腺癌、卵巢癌。小细胞肺癌等术后辅助化疗或晚期病变全身治疗有一定疗效。（4）甲氨蝶呤于1988年开始用于治疗类风湿关节炎（RA）。2-3而甲氨蝶呤与阿达木单抗等生物制剂联合用药，可以更有效地缓解RA患者的疾病症状，减缓关节损伤的进展（X线显示），并且可以改善身体功能。与传统药物相比，阿达木单抗等生物制剂的疗效强且持久，且耐受性良好。4（5）还可在异位妊娠局部胎囊注射缓解出血。适应症主要适用于急性白血病、乳腺癌、绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、头颈部肿瘤、骨肿瘤、白血病脑膜脊髓浸润、肺癌、生殖系统肿瘤、肝癌、顽固性普通牛皮癣、系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫病。本品为抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞DNA的合成，而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。本药选择性地作用于S期。在用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙，可直接向细胞提供四氢叶酸辅酶，避开甲氨蝶呤的抑制作用，以减轻其细胞毒的毒性作用。 临床用于急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病，绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎等效果较好。对头颈部 肿瘤、乳腺癌、肺癌及盆腔肿瘤均有一定疗效。 药物相互作用1、 和其他对肝脏有损害药物，如与该品同用，可增加肝脏的毒性。2、 由于用该品后可引起血液中尿酸的水平增多，对于痛风或高尿酸血症患者应相应增加别嘌呤醇等药剂量。3、该品可增加抗血凝作用，甚至引起肝脏凝血因子的缺少或（和）血小板减少症，同此与其他抗凝药慎同用；4、与保泰松和磺胺类药物同用后，因与蛋白质结合的竞争，可能会引起本品血清浓度的增高而导致毒性反应的出现；5、口服卡那霉素可增加口服该品的吸收，而口服新霉素钠可减少其吸收；6、与弱有机酸和水杨酸盐等同用，可抑制本品的肾排泄而导致血清药浓度增高，继而毒性增加，应酌情减少用量；7、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与本品同用可增加其毒副作用；8、先用或同用时，与氟尿嘧啶有拮抗作用，如先用该品，46小时后再用氟尿嘧啶则可产生协同作用。该品与左旋门冬酰胺酶合用也可导致减效，如用后者10日后用该品，或于该品用药后24小时内给左旋门冬酰胺酶，则可增效而减少对胃肠道和骨髓的毒副作用。有报道如在用该品前24小时或10分钟后用阿糖胞苷，可增加本品的抗癌活性。该品与放疗或其他骨髓抑制药同用时宜谨慎。副作用表现：1 胃肠道反应主要为口腔炎、口唇溃疡、咽炎、恶心、呕吐、胃炎及腹泻。2 骨髓抑制主要表现为白细胞下降，对血小板亦有一定影响，严重时可出现全血下降、皮肤或内脏出血。3 大量1次应用可致血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，或药物性肝炎，小量持久应用可致肝硬变。4肾脏损害常见于高剂量时，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等。5 还有脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等，鞘内或头颈部动脉注射剂量过大时，可出现头痛、背痛、呕吐、发热及抽搐等症状。6 妊娠早期使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。健康教