急性胰腺炎的药物治疗.ppt

1,胰 腺 炎,2,指南：急性胰腺炎诊疗指南、慢性胰腺炎诊疗指南,3,常见的急腹症,猝死的原因之一，内外科边界性疾病,90%以上为非手术治疗,1015%为自限性痊愈。 特点： 胰腺分泌的消化酶引起自身消化的一种化学性炎症，除继发感染无细菌。 病变产物可波及全身，引起多脏器病变。,4,最大消化腺 胰腺分泌多种胰酶并以两种形 式存在: 1.酶:具生物活性，不需激活， 如脂肪酶、淀粉酶 2.酶原:无生物活性，需激活， 酶原酶,5,激活因素:肠激酶、胆盐、Ca离子、组织液、炎症渗出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一个导火线，可激活其它酶类，此酶以酶原形式存在。,6,胰蛋白酶原,激活因素,胰蛋白酶,胰蛋白酶原,糜蛋白酶原糜蛋白酶血管通透性（渗出）,弹力蛋白酶原弹力蛋白酶血管破坏（出血）,前磷脂酶A 磷脂酶A 卵磷脂变成溶血卵磷脂作用于细胞膜、线粒体上，使细胞破坏、坏死。,胰血管舒缓素原胰血管舒缓素缓激肽原缓激肽血管扩张,血压、休克；血管通透性造成炎性渗出、腹痛。,7,弹力蛋白酶 磷脂酶 胰血管舒缓素,休克,8,脂肪酶（具活性）脂肪坏死， 分解后形成脂肪酸,脂肪酸钙,消耗Ca离子低钙血症,Ca离子,9,急性胰腺炎主要发病机制： 胰管内压力增高 胰分泌旺盛,胰腺泡破坏胰酶外溢、激活胰自身消化胰腺炎,10,病因、发病机制,常见病因：胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食。 国内：长期胆道疾病，国外：饮酒。 胆道疾病：胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。 壶腹狭窄：Oddi括约肌痉挛胆道内压胰 管内压力胆汁逆流入胰管,胆盐为激活因子。 胆道炎症使Oddi括约肌松弛十二指肠液反 流入胰管激活胰酶。 胆道炎症使细菌毒素、游离胆酸，非结合胆红 素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺、激 活胰酶。,11,饮 酒 大量（短期）饮酒： 胰外分泌 Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 慢性酒癖者： 胰液蛋白沉淀蛋白栓堵塞胰管胰液流出不畅,胰液排出受阻胰管内压力破坏腺泡胰酶外溢,12,暴饮暴食 胰液分泌增加 大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿， Oddi括约肌痉挛,13,胰 管 阻 塞,胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、 肿瘤胰管阻塞内压胰腺 炎,胰分泌旺盛,14,其它：ERCP、腹腔手术、腹部挫伤、直接或间接损伤。,胰组织或胰血液循环，内分泌 及代谢障碍.如甲状旁腺肿瘤、 急性传染病（流腮、传单、可 萨齐病毒肺炎等 ）药物 （硫唑嘌呤、糖皮质激素、四 环素、磺胺等）。,15,胰腺炎分类 1963年法国马赛国际会议 急性胰腺炎；急性发作性胰腺炎；慢性发作性胰腺炎；慢性胰腺炎；,16,中国急性胰腺炎诊治指南 （中消04，3：190） 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP） 暴发性胰腺炎（早期SAP）,17,病 理 水肿型：占大多数，症状轻，常诊断为胃炎。 出血坏死型：占少数，严重，预后差。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。,18,重症胰腺炎（SAP）,病死率为30%，多种致病因素引起胰腺腺泡损伤，释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因子，产生氧自由基和炎症介质引起胰、腹膜、脏器（肺、脑）血管通透性重症胰腺炎及并发症。,19,重症胰腺炎分级 级：无脏器功能障碍（SAPI） 级：伴有脏器功能障碍（SAP）,20,分期：分3期,1）急性反应期：发病两周，主要是血液动力学改变，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等并发症。 2）全身感染期：2周2月，主要表现：全身细菌感染，深部真菌感染或双重感染。 3）残余感染期：2-3月以后，主要表现：长时间瘘管，全身营养不良。,21,诊 断,一、有饮酒、暴饮暴食史。 二、症状： ）腹痛、腹胀是主要首选症状，程度不同，中上腹或左上腹疼，有体位特点，水肿型持续天，坏死型疼重、时间长、可全腹疼。,22,腹痛原因 胰水肿、炎症刺激牵拉包膜。 炎症渗液、胰液外渗刺激腹 膜、腹膜后组织。 炎症累及肠道，使肠充血、肠麻痹。 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症。,23,2）恶心、呕吐，吐后腹痛不缓 解。 3）发热：中度以上，持续3-5天，7天，且伴WBC，疑有继发感染。,24,出血坏死型：低血压或休克、猝死。原因： 血容量不足； 缓激肽类致周围血管扩张； 胰坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良； 并继发感染或消化道出血；,25,三、实验室检查,血、尿淀粉酶是诊断的重要依据,80-85%。 淀粉酶升高程度与病情并不完全平行，需结合 病情。 起病,血淀粉酶,8h,8-12h,高峰,48-72h,开始下降，持续,3-5天，7天仍，考虑为坏死或并发症。,10h,尿淀粉酶，下降慢，持续1-2周 不能出现血正常、尿升高，更不能持续升高几个月。,*,26,血淀粉酶升高还见于,消化性溃疡穿孔 急性腹膜炎 胆囊炎、胆石症 肠梗阻,注意体征，500U,27,血脂肪酶,起病,48-72h,升高，持续5-10天，不能,做早期诊断依据，淀粉酶恢复正常时,脂肪酶仍升高。,28,出血坏死性胰腺炎,1）血清正铁血白蛋白阳性，72小时内常为阳性。 2）低钙血症：与临床严重程度平行。,29,超声、CT为形态诊断的重要手段,胰腺弥漫增大、边界不清，坏 死区呈低回声、低密度，可发 现腹水、脓肿、囊肿。,30,急性胰腺炎诊断的重要客观依据,1）淀粉酶变化 2）超声、CT胰腺改变,31,治疗,。,内科治疗原则（重点） 一抑制减少胰液分泌： 禁食.胃肠减压： 减少胃酸分泌，间接减少胰液分泌 防止胃十二指肠扩张 视病情轻重.腹痛.恶心呕吐消失情况， 1-3天,32,生长抑素的应用： 生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。,33,作 用 机 制,一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。 二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。 三、减少胰腺内、外分泌功能 四、抑制胰高糖素分泌,34,适应症,一、门静脉高压出血 二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡 三、胰腺 炎的内、外科治疗 四、糖尿病酮症酸中毒,35,临床常用药,丽 枝 雪 善 宁 思 他 宁,36,丽枝雪：国产 南京长澳制药有限公司,人工合成的环状十四肽 规格：0.25mg 3mg 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 3mg盐水或5葡萄糖500ml 每小时0.25mg速度持续12小时,37,善 宁：,生长抑素八肽 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 0.3mg盐水或5葡萄糖500ml 思他宁：生长抑素十四肽 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 3mg盐水或5葡萄糖500ml,38,不良反应：,恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降,39,加贝酯：,非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况,40,不良反应：,一、局部血管疼痛，浅静脉炎 二、皮疹、面色潮红 三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降,41,二、抗休克、纠正水、电解质平衡,补充血容量（输血、血浆、代用品） 补电解质、钙,42,三、抑酸、抗胆碱能药物应用,抑酸间接抑制胰液分泌 抗胆碱能药：解痉止痛 镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括约肌痉挛）,43,四、维持水、电解质平衡，保持血容量、纠正休克,44,四、抗生素应用,目的：防止、治疗并有其它细菌感染，水 肿型一般不用。 五、肾上腺糖皮质激素 适用于出血坏死型胰腺炎并休克。 成人呼吸窘迫综合症。因是诱发 因素，故应用应恰到好处。,45,内镜下介入治疗Oddi括约肌切开术（EST)： 用于胆源性胰腺炎，适于老年人不宜手术者。迅速减压、取石。,46,内镜介入治疗：,急性胰腺炎一旦确定为胆源性，尽早进行内镜介入治疗，解除“共同通道”阻塞，迅速减低胰管内压 胰管括约肌切开（EPS) 胰管支架植入术 胰管乳头切开取石 胰管下气囊扩张术,47,外科治疗适应症,诊断不清，不除需手术的急腹症，如穿孔 伴胆道梗阻、黄疸逐渐加重 囊肿、脓肿 并腹膜炎，经抗生素治疗无效,48,慢性胰腺炎,各种原因致胰腺局部、节段性、弥漫型的慢性进行性炎症 胰组织或功能不可逆行损害,49,病因,国外：慢性酒精中毒 国内：胆道系统疾病，最多见胆囊结石， 依次胆管结石、胆囊炎、胆管原 因不明狭窄、胆道蛔虫 特发性：占20 到 30,50,诊断,症状、体征：腹痛、压痛；假性囊肿： 可触到肿块；胰头肿大： 黄胆 影像学诊断：B超、CT、MRI 组织学检查：,51,慢性胰腺炎（CP）,1985年桂林会议诊断标准（参考亚太地区会议） ERCP显示胰管改变 促胰泌素实验阳性 胰腺钙化 超声内镜（EUS）典型异常改变 组织学证实 符合以上一项或一项以上者,52,慢性胰腺炎治疗,急性发作按急性胰腺炎治疗，否则不可按 急性胰腺炎治疗 去病因：戒酒，积极治疗胆道疾病 防止急性发作：低脂肪、高蛋白食物，避免饱食 胰外分泌功能不全：足量胰