死因链填写和ICD编码确定培训.ppt

主要内容,新版死因监测 死因链的填写和根本死因的确定,一、新版死因监测人口死亡医学证明的签发（1）,省要求2014年4月1日起（国家要求1月1号起），各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版居民死亡医学证明（推断）书 死亡证签发对象为在中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人（包括未登记户籍的死亡新生儿),医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。 家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇（街道）卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后填写。 申报材料：由死者近亲或知情人，携带有效身份证、居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口薄、生前病史卡等资料到辖区社区卫生服务机构或乡镇（街道）卫生院签发死亡证。 医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写死亡证。 未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。,二、死亡医学证明书的填写,居民死亡医学证明书（旧版）,居民死亡医学证明（推断）书（新版）,死亡医学证明书的使用,新版证明书共四联： 第一联：是原始凭证由出具单位永久保存； 第二联：公安机关注销户籍后保存； 第三联：死者家属保存； 第四联：殡仪馆凭办理殡葬手续后保存。,新版证明书使用程序 死者家属持死亡证第二、三、四联向公安机关申报户籍注销及签章手续。 公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，加盖第三、四联公章。 死者家属持第四联居民死亡殡葬证到殡仪馆办理尸体火化手续，殡仪馆凭第四联办理殡葬手续。,死亡医学证明书的变更（1）,注：黄色是更改部分，绿色是增加部分。,死亡医学证明书的变更（2）,增加的变量： 国家和地区：需手工录入； 有效身份证件类：1身份 证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件；99 无有效证件或不详(省网新增加) 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：1是，2否 更改的变量 性别：1男、2女、0未知的性别、9未说明性别； 职业改成个人身份：11公务员, 13专业技术人员, 17职员,21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生,37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者,70无业人员, 80离退休人员, 90其他。,死亡医学证明书的变更（3）,文化程度：1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下 对应旧版：1文盲，2小学，3中学，4大学，9不祥 死亡地点：1医疗卫生机构,2来院途中,3家中，4养老服务机构, 9其他场所,0不详 对应旧版：1医院病房，2急诊室，3家中，4赴医院途中，5外地， 6家庭病房，7敬老院、护理院，8其他，9，不详 生前主要疾病最高诊断单位：1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社 区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 对应旧版：1省级(市)医院，2地区级(市)医院，3县级(区)医院， 4卫生院，5乡村医生，6未就诊，7其他及私人诊所，9不详,死亡医学证明书的填报要求（1）,1、四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。用钢笔或碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。 2、省、市、县：指出具死亡证的医疗卫生机构所在的省、市、县名称。 3、行政区划代码：填写出具死亡证的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码。 4、编码：填写17位代码，编码规则为：死亡证出具单位的(组织)机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。(省网不自动生成） 5、国家或地区填写中文简称。如中国，美国，加拿大或港澳台。 6、有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺，中国公民要求填写18位身份证号码。,死亡医学证明书的填报要求（2）,7、年龄：按周岁填写，婴儿填写实际存活的月、日、小时。 8、出生、死亡日期：填写出生或死亡的年、月、日。 婴儿死亡填写到时、分。 9、个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。 10、死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。 11、常住、户籍地址：常住地址指死者居住半年以上的地址；户籍地址指户口簿上登记的地址，均要详细到门牌号码。,死亡医学证明书的填报要求（3）,12、生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院；二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院；其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。 13、生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。 14、补发死亡证时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为死亡证签字家属或委托人持有效身份证件向签发单位申请补发一次。补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至第四联。,死亡医学证明书的填报要求（4）,15、死亡调查记录 这部分由医生填写死者生前的所有病史及症状体征，尽可能客观地记录下来，以便统计人员据此做出死因判断。 1、诊断明确的疾病记录：致死疾病的全称发病或诊断时间最高诊断单位诊断依据， 2、未明确诊断的疾病：记录症状体征、发病急缓、辅助检查、治疗效果、家族史、职业史、生活习俗等 3、还应记录死者生前与致死疾病无直接关系但对死亡有影响的情况和疾病。 临床医生不要填写如心电图一条线，呼吸、脉搏为0等内容，应结合死者诊治过程，将化验、特检结果、生前慢病史简单描述。 如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。,国际死因医学证明书核心格式,死 亡 原 因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 直接导致死亡 (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 的疾病或情况* 由于(或作为. 的后果) 所引起 前因 (b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 任何引起上述原 由于(或作为. 的后果) 所引起 因的疾病情况， (c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 把根本情况陈述 由于(或作为. 的后果) 所引起 在最后 (d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 促进死亡，但与导致死亡的疾病 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 或情况无关的其他有意义的情况 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * 此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。 它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。,死因医学证明书的填写,第部分 ：直接导致死亡的原因 要求填写直接导致死亡的疾病或情况，这是每例死亡必须填写的内容；不要报告临死方式：如各种衰竭。 第 部分：促进死亡的原因 促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。与第 部分没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。,死因医学证明书的填写,第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是： (C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。 各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,一般填写要求,必须由熟悉死者情况的医生填写,第部分按顺序填写直接死因,第部分按程度填写其他死因,时间间隔应尽量填写,每行只能填写一种死因,临死前的表现不需填写,不明确情况及症状体征一般不需填写,优先填写更严重、更特异的疾病诊断,损伤中毒需报告临床表现和外部原因,医生应根据每个病例的实际情况, 按照ICD-10的填写要求, 尽可能科学 客观地报告导致病人死亡的原因以及 相互之间存在的关系。 当无法判断时, 可以在调查记录 内详细描述从 病人/家属/其他知情人 处了解到的生前的有关情况。,举例：死亡医学证明书的填报,例一：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起肺心病导致死亡， 第一联：(a) 肺心病， （b）肺气肿， （c）慢性支气管炎 第二、三、四联“死亡原因”为“慢支引起肺心病”。,例二：如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡， 第一联：(a) 颅内损伤， （b）骑自行车与汽车相撞 第二、三、四联“死亡原因”：骑自行车与汽车相撞颅内损伤。,根本死因确定规则,总原则：就是“起始前因”,即顺序的“根” 选择规则1、2、3 选择规则1：选择第一顺序的“根” 选择规则2：选择首先提到的原因 选择规则3：结合医学知识选择最早的原因,修饰规则A-F 修饰规则A ：对R编码（衰老和其他不明确情况）重新选择 修饰规则B：对“小毛病”重新选择（当报告了更严重的情况，则重新选择根本原因） 修饰规则C：联系（伴有一个或多个其他情况时用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确）的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。） 修饰规则D：选择更特异的诊断 修饰规则E：疾病的早期和晚期阶段（“早期、晚期”选“晚期”；“急性、慢性”选“急性”，但有例外：慢支、慢粒白、慢肾） 修饰规则F：疾病的“后遗症”致死，选“后遗症”,根本死因确定基本步骤,1、顺序 (死因链的合理描述) 2、确定起始前因（最初找到的根本死因） 总原则 (首先应用的规则) 选择规则123(当总原则不适用时) 3、对确定的起始前因进行修饰，确定根本死因 修饰规则ABCDEF(必要时进行的修饰),根本死因确定填写思路 （四部曲）,1、死亡案例调查 2、分析死因链 3、写下死因链 4、确定根本死因,死因链填写和根本死因 确定练习,例1,病史：1960年患结核治愈，1989年诊断为乙型肝炎，1995年肝硬化，2001年II型糖尿病。本次入院诊断及死亡小结：1）肝硬化失代偿期；2）II型糖尿病。 .（a）肝硬化失代偿 （b）肝硬化 （c）慢性乙肝 II糖尿病 根本死因：慢性乙肝 B18.1 总原则 选择死因链顺序的“根”,例2,病史：前列腺癌术后一年，本次因左髋部疾病入院，检查发现全身多发骨转移灶。 死亡诊断（同入院）：前列腺术癌后，多发骨转移 I(a)、继发骨肿瘤 (b)、前列腺癌 根本死因：前列腺癌 总原则 选择死因链顺序的“根”,例3,病史:女， 61岁, 99年诊断为卵巢癌，01年肝、盆腹腔多发转移，02年肠梗阻入院 入院诊断: 1、卵巢癌术后2、肠梗阻3、肝转移4、胸膜转移 胸腹腔积液 死亡诊断：同入院+1、肺部感染2、卵巢中低分化浆乳癌 I(a)、肺部感染 (b)、腹腔积液 (c)、肝、胸膜转移 (d)、卵巢中低分化浆乳癌 II 肠梗阻 根本死因：卵巢中低分化浆乳癌 总原则 选择死因链顺序的“根”,例4,某女，三年前诊断为肾上腺瘤，伴有醛固酮增多症，继发高血压，死前突发脑出血，呕吐误吸死亡。 I（a）窒息，吸入呕吐物 （b）脑出血 （c）继发性高血压 （d）醛固酮增多症 （e）肾上腺瘤 根本死因：肾上腺瘤 总原则 选择死因链顺序的“根”,例5,某男70岁，乙型病毒性肝炎10年，肝硬化7个月，因昏迷、嗜睡入院，1个月后死亡。 入院诊断：原发性肝癌；肝性脑病；乙肝后肝硬化。死亡诊断同入院诊断。 . (a) 肝性脑病 1个月 (b) 原发性肝癌 1个月 . 乙肝；肝硬化 根本死因：原发性肝癌 1、总原则： 选择死因链顺序的“根”； 2、 “很不可能”的解释（2）,例6,某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿为早产儿，胎龄34周。 I（a）颅内出血 （b）新生儿出血症 II早产 根本死因：新生儿出血症 总原则 选择死因链顺序的“根”,例7,某男性患者，因家庭问题，服农药自杀。 . (a)、农药中毒（T60） (b)、服农药自杀(X68)（应补充地点,如农场） 根本死因：服农药自杀（杀虫剂的故意自毒及暴露于杀虫剂 X68.- ）（X68.7） 总原则 选择死因链顺序的“根”,例8,某患者，10小时前在公路上行走时被大货车撞伤入院，诊断脾脏破裂，因失血性休克死亡。 . (a)、失血性休克 (b)、脾脏破裂 (c)、行人在公路上被大货车撞伤 根本死因：行人在公路上被大货车撞伤 总原则 选择死因链顺序的“根”,例9,(a)、支气管肺炎 (b)、脑梗死和高血压病 根本死因：脑梗死I63.9 选择规则1：存在由于脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压病引起的支气管肺炎，选择第一个提到顺序的起始原因,41,2019/11/6,根本死亡原因确定练习1,42,2019/11/6,根本死亡原因确定练习2,43,2019/11/6,根本死亡原因确定练习3,44,2019/11/6,根本死亡原因确定练习2,不大可能引起死亡的情况参见第二版第二卷附录,45,2019/11/6,根本死亡原因确定练习3,46,2019/11/6,根本死亡原因确定练习4,47,2019/11/6,根本死亡原因确定练习5,48,2019/11/6,根本死亡原因确定练习6,49,2019/11/6,根本死亡原因确定练习7,50,2019/11/6,根本死亡原因确定练习10,51,2019/11/6,根本死亡原因确定练习9,52,2019/11/6,根本死亡原因确定练习11,53,2019/11/6,根本死亡原因确定练习14,54,2019/11/6,根本死亡原因确定练习15,55,2019/11/6,根本死亡原因确定练习12,56,2019/11/6,根本死亡原因确定练习14, (a)、循环衰竭 (I50) (b)、颅内出血 (I61) (c)、高血压3期(I10) 根本死因：颅内出血(I61.9) 注释1-表1第3页：特发性(原发性)高血压-伴有提及I60-I69(脑血管病)，编码到I60-I69 。, (a)、心脏肥大 I51.7 (b)、高血压 I10 根本死因：高血压心脏病（I11.9) 注释1表1第3页：特发性(原发性)高血压-伴有提及I51.4-I51.9 (心脏病的并发症和不明确表述)，编码到I11.-。,. (a)、肾功能不全,代谢性酸中毒 (b)、高血压（I10.2) 根本死因：高血压性肾脏病不伴有肾衰竭 (I12.9) 注释1表1第3页：特发性(原发性)高血压-伴有提及I12.- (高血压性肾脏病)，编码到I12.- 。 （肾功能不全、代谢性酸中毒还够不上肾衰竭 ，因而用不伴有肾衰竭 ）,60,2019/11/6,根本死亡原因确定练习13,61,2019/11/6,根本死亡原因确定练习15,62,2019/11/6,根本死亡原因确定练习20,63,2019/11/6,根本死亡原因确定练习16,64,2019/11/6,根本死亡原因确定练习17,65,2019/11/6,根本死亡原因确定练习18,66,2019/11/6,根本死亡原因确定练习20,67,2019/11/6,根本死亡原因确定练习21,68,2019/11/6,根本死亡原因确定练习22,69,2019/11/6,根本死亡原因确定练习23,70,2019/11/6,根本死亡原因确定练习24,71,2019/11/6,根本死亡原因确定练习25,72,2019/11/6,根本死亡原因确定练习26,73,2019/11/6,根本死亡原因确定练习27,I22 随后性心肌梗死,I21 急性心肌梗死,I20, I24, I25 某些缺血性心脏病,I13 高血压心脏和肾脏病,I12 高血压肾脏病,I10 特发性(原发性)高血压,I70 动脉粥样硬化,