腰丛神经阻滞 薄存菊 郑宝森.doc

腰丛神经阻滞 腰丛神经阻滞天津医科大学第二医院疼痛科 薄存菊 郑宝森一：腰丛的解剖定位腰丛（lumbar plexus）由第12胸神经前支、第1-4腰神经前支构成，分支包括髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，股神经和闭孔神经等，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下缘与大腿内侧的肌肉和皮肤，小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。腰丛位于腰大肌深面（或肌质内），腰椎横突的前方，该处称为腰大肌间隙。间隙的前外侧壁即腰大肌，后壁为第1-5腰椎横突，横突间肌和横突间韧带，后外侧为腰方肌与部分腰大肌纤维，内侧是1-5腰椎椎体和椎间盘的外侧棉及起于此面的腰大肌纤维，上界至第12肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。腰丛及股神经，闭孔神经，股外测皮神经的起始部都在此间隙中。二：穿刺技术及并发症腰大肌间隙入路1.体位的选择大多数术者采取患侧向上的侧卧位。其目的是有利于药液向椎间管和下肢扩散。对于正常脊柱的患者此体位较佳。但对伴有脊柱侧弯或椎体旋转者, 侧卧位时脊柱畸形则更加明显, 给定位及穿刺带来了困难。腰大肌间隙神经穿刺达椎管内的报导屡见不鲜【1-2】。因此,在治疗前必须认真阅片, 观察脊柱情况, 对于脊柱畸形严重者可放弃或采取腑卧位给药, 注射后再取侧卧位的方法。以减少穿刺失败的机会。另外采取侧卧位注射时, 由于穿刺深达7cm 左右, 因此患者侧卧时, 双肩及臀部一定要与床垂直。术者身体与所持穿刺针垂直。使床、患者、术者、穿刺针成一标准的方形, 确保穿刺部位的准确。2.适应证的选择腰大肌间隙神经阻滞是将药液注入腰大肌间隙, 阻滞其间穿出的神经。根据腰大肌及腰丛的解剖特点, 凡腰丛的神经干性腰腿痛是腰大肌间隙神经阻滞的最佳适应证。对于坐骨神经干性腰腿痛, 由于组成坐骨神经的大部分神经纤维来自骶丛, 只有腓总神经的一小部分神经纤维(腰4 部分神经纤维) 从腰大肌间隙内穿出。因此, 坐骨神经干性腰腿痛不是腰大肌间隙神经阻滞的适应证。另外, 许多作者也有在肌大肌间隙神经阻滞麻醉下行下肢手术须配合坐骨神经阻滞, 方可得到阻滞完善。这一现象也说明了坐骨神经不属于腰大肌间隙神经阻滞的范围。3.穿刺部位因患者体型不同,以皮肤达腰大肌间隙的距离定穿刺深度有不妥之处。横突背面到腰大肌间隙正常约115 2cm。与体型无关。针尖达横突背面手感又明显。若以针尖达横突背面再进针115 2cm 为穿刺深度, 可以准确无误的穿刺到位。另外, 穿刺针达腰大肌筋膜时, 只有当腰大肌筋膜紧张 或有某种疾患时落空感才比较明显。因此不应将穿筋膜时的落空感做为穿刺部位准确是否的标志。而腰大肌间隙的抗阻力减弱或消失, 则是腰大肌间隙穿刺时的共性【3】。由于此疗法须向腰大肌间隙内注入大量空气。在穿刺针达横突后, 须将针尾向足部移动, 使针尖沿横突上缘缓缓刺入, 以确保横突前血管的完整, 防止引起空气栓塞的严重后果。腰大肌间隙神经阻滞并发空气栓塞的报告也是存在的【4】。若在穿刺时发现有刺破血管的现象时, 应放弃当天的治疗, 并卧床休息。因横突前动脉粗大且位置深, 破裂后易产生巨大腹膜后血肿, 有引起肠麻痹现象。4. 引起双侧神经阻滞的原因腰大肌间隙神经阻滞引起双侧下肢阻滞的现象多有报道【5.6】。早期人们认为此现象为局麻药通过被扩张的腹膜后间隙而流向对侧, 产生对侧麻醉。且与注入空气速度、量多少、注药速度与侧卧时间长短有关【6】。另一部分学者认为是药液由椎间孔的硬膜外腔向对侧扩散所致【2】。程氏【7】通过将墨汁从尸体一侧注入肌间隙, 解剖发现其墨汁均分布在同侧腰大肌间隙, 并沿腰大肌向上、下扩散。未发现经腹膜后间隙扩散至对侧。打开椎管后见经腰椎间孔渗入硬膜外腔, 也有从对侧椎间孔扩散出的现象。证实了从椎间孔扩散是引起双侧神经阻滞的主要原因。与个体解剖结构差异有关。Laman 等【8】也认为存在着这种解剖通道的可能.5. 空气注入的临床意义尸体解剖中发现腰大肌间隙空纳约40m l 左右的容量, 腰大肌间隙便会充分扩张。因此, 在早期人们便直接给患者腰大肌间隙注射40m l 的药液。治疗后患者由于腰大肌间隙内压力过大, 吸收慢。局部胀痛使患者难以忍受。同时过多的液体量影响药液的浓度, 使阻滞效果不理想【9】。后经改用部分空气注入法, 一方面减轻了患者治疗后的痛苦。同时也提高了治疗效果。前路阻滞体位为俯卧位，在腹股沟韧带下2-3cm，股动脉外侧进针，针偏向头侧，当诱出股四头肌收缩及髌骨跳动时，减小电流至阈电流在0.2-0.3mA，注入局麻药。后路腰丛阻滞患者取侧卧位，经髂后上棘画一脊柱的平行线，再画一髂嵴连线，两线相交，交点即为穿刺点。当诱发出股四头肌收缩时，减小电流至阈电流在0.2-0.3mA，固定穿刺针，注入局麻药。后路腰丛阻滞，由于存在一定危险性，如出现硬膜外阻滞，蛛网膜下隙阻滞，有时很难避免，所以阻滞前后需密切监护，腰丛阻滞要给予试验量，全量需分次注入。后路腰丛阻滞并发硬膜外阻滞的主要机制可能是：穿刺针进入了椎旁间隙，而非直接进入硬膜外腔。支持此观点的主要依 据是所有病例在硬膜外镇痛消退后均残留有腰丛阻滞的作用。Farny等【10】对后入路腰丛的解剖研究发现腰大肌内缘与正中矢状面的距离是（2.70.6）cm，如果进针过于靠内侧，易进入椎旁间隙，出现双侧阻滞。而Dalens等【11】认为神经离开椎管进入腰大肌前，在椎旁间隙内只有很短的距离，虽然穿刺针偶尔可进入椎旁间隙碰到神经，但大部分情况下则是进入腰大肌内，由于脊神经的神经外膜与硬脊膜相连，硬膜外液可沿脊神经扩散相当距离，局麻药也可沿神经直接进入硬膜外腔，尤其大容量局麻药注入时，而不一定要通过椎旁间隙进入。前路与后路腰丛神经阻滞的比较后路腰丛由于神经分布集中，腰丛的三支主要神经易被同时阻滞。相反，前路腰丛神经分散，只能通过大容量局麻药扩散来阻滞腰丛神经。Marhofer等12应用磁共振技术研究了“三合一”阻滞(即腰丛的前路阻滞)的扩散，结果显示，局麻药并非向头侧扩散阻滞腰丛，而是向外，向内及稍向尾侧扩散阻滞股神经，股外侧皮神经和闭孔神经的前支，由于此种阻滞定位的是股神经，故此入路只能有效的阻滞股神经，而不能有效的阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，尤其是闭孔神经的运动支。由于前路腰丛阻滞范围有限，股外侧皮神经和闭孔神经阻滞成功率低，因此，前路阻滞对于止血带耐受较差，不适用于长时间使用止血带的手术，而后路腰丛阻滞范围广，止血带耐受好，与坐骨神经阻滞联合使用，可用于长时间使用止血带的手术。Farny等10报道，使用Winnie的定位方法行后路腰丛阻滞，45例中4例出现硬膜外阻滞；Parkinson等13使用Chayen技术，25例中4例发生了硬膜外阻滞。出现硬膜外阻滞的主要机制可能是：大容量的局麻药沿神经束膜经神经周腔扩散入硬膜外腔14，而非直接进入。支持此点的主要依据是2例在硬膜外镇痛消退后均残留有腰丛阻滞的作用。大量局麻药进入硬膜外腔主要存在两方面的危险：（1）由于硬膜外腔对局麻药吸收快，可能出现血浆局麻药浓度过高10，部分患者可引起局麻药的毒性反应；（2）大容量的局麻药进入硬膜外腔可能出现麻醉平面过高，对于年老体弱者，可显著影响患者的循环及呼吸 功能。迄今，前路腰丛阻滞仅有一例并发硬膜