《康复医学》第五节 神经源性膀胱康复评定与处理.ppt

第五节 神经源性膀胱的康复评定与处理,1,（一）概 述,定义： 控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍 病因： 药物、多种神经系统疾病、外伤等 临床表现：尿失禁或尿潴留,2,（一）概 述,治疗 维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点 原因： 由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚 膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭 这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因,3,膀胱的神经控制,4,传入神经,传出神经,（二）分 类,神经源性膀胱目前有多种分类方法 随着对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法,5,（二）分 类,6,（三）治疗原则,神经源性膀胱康复治疗的原则： 控制或消除尿路感染 使膀胱具有适当排空能力 使膀胱具有适当控尿能力,7,（四）治疗方法,间歇性导尿（intermittent catheterization, IC） 膀胱训练 集尿器的使用 药物治疗 外科手术,8,1.间歇性导尿,定义： 是指定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。 分型：根据是否采用无菌操作 间歇性无菌导尿 间歇性清洁导尿 目前临床上多采用间歇性清洁导尿,9,1.间歇性导尿,膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿 持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染 1947年，Cuttmann 对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会 1971年，Lapides 提出间歇性清洁导尿更是一大的进展,10,1.间歇性导尿,时机：多为SCI后12周左右 准备： 导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作 步骤： 患者取仰卧位或侧卧位，成年人用1014号导尿管 导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿 了解尿道括约肌处阻力-继续插入-导尿完毕 拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出 次数： 每46h导尿 1次，每日不超过6次 每次导尿量控制在300500ml,11,1.间歇性导尿,液体量控制 IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为15001800ml 具体方案： 早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水 要求： 逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈,12,1.间歇性导尿,液体量控制 在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿 出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为13次/天。,13,1.间歇性导尿,注意事项 常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导IC 成人残余尿量100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿 IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养 若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗,14,1.间歇性导尿,注意事项 对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期IC 尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月 肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿,15,1.间歇性导尿,注意事项 IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿 反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管,16,2.膀胱训练,意义： 恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法 禁用 膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者； 慎用 泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者 训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每25小时训练1次，每次1015分钟,17,2.膀胱训练,常用的膀胱训练方法，如下： 耻骨上区轻叩法 屏气法（Vasalval法） 扳机点法（triggering voiding） 电刺激法 磁刺激法,18,耻骨上区轻叩法,适应证：逼尿肌反射亢进患者 机制： 通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩 操作： 手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿,19,屏气法（Vasalval法）,机制： 用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法 操作： 身体前倾，快速呼吸34次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止 禁忌证： 痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用,20,扳机点法（triggering voiding）,适应证：骶髓以上神经病变 操作： 在腰骶神经节段区找扳机点 反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿,21,电刺激法,机制： 可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿 操作： 需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿,22,3.集尿器的使用,主要是男用阴茎套型集尿装置 女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫 集尿器适用于各种类型的尿失禁患者 尚需解决的问题是不易固定而滑脱 若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发