门诊统筹管理办法

荥阳市新型农村合作医疗门诊统筹管 理 规 范为推动我市门诊统筹工作顺利实施，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，定期对门诊统筹制度执行情况进行检查、监督，加快建立门诊统筹信息化管理系统，确保门诊统筹基金安全，使参合农民真正受益。现制定门诊统筹各项管理制度如下： 一、门诊统筹定点医疗机构诊疗规范1、严格核实身份。接诊工作人员应严格核实患者身份与新农合IC卡、身份证等有效证件的统一，并如实填写门诊日志，做到看病有登记，诊疗有资料，严防冒领新农合门诊补助资金。2、规范诊疗行为。定点医疗机构在门诊诊疗过程中，要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，因病施治，合理检查，合理用药。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。3、实行统一药品价格和收费标准。定点医疗机构药品价格要实行统一限价标准，不得超过最高零售价。门诊医疗服务收费要严格按照河南省新型农村新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）有关规定执行，不得自立项目收费、超标准收费。4、建立处方备查制度。定点医疗机构要统一使用荥阳市新农合专用二联处方，处方书写要规范清晰；严禁分解或虚开处方，严禁把目录外药品转换成目录内药品；药品价格标识准确明了，处方上要有患者签字，不得代签；处方每日或每周装订成册，并统一制定处方封面，存档三年以上备查。5、切实做好各种诊疗补助登记。定点医疗机构要准确填写统一印制的新农合门诊统筹补偿登记表，医务人员和患者签字要真实有效，否则，视为虚假补助。定点医疗机构要做到各种补助档案管理规范有序，以备核查。6、普通门诊费用补偿不设起伏线。乡、村两级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%，年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。对单日门诊实行限额控制，村级定点医疗机构单次门诊费用不得超过30元；乡级定点医疗机构单次门诊费用不得超过50元。在家庭账户向门诊统筹过度期间，以前年度参合农民家庭账户仍有结余的，可用于门诊统筹补偿后自付部分的结算。二、门诊统筹定点医疗机构财务管理规范1、加强定点医疗机构业务收入管理，严禁弄虚作假，确保门诊统筹规范运作，防止各种违规行为发生。乡级门诊统筹定点医疗机构必须加强内部财务规范管理和建立门诊补助的各项监督制约机制。2、加强药品出入库管理，村级定点医疗机构业务收入要建帐管理，每月发生的业务收入及药品购销、结存要做到账目清楚，数字准确。对库存药品实行季度盘点制度，以备随机核查。3、村级定点医疗机构每月收入汇总统计表显示的业务收入情况和药品库存金额作为记帐凭证。业务收入做到处方、报表、账目三对照。4、村级定点医疗机构要在每月5日前将门诊补助资料报送本乡镇新农合经办处审核，市农合办定期或不定期对乡、村两级定点医疗机构有关新农合补助的会计账目和发生补助的原始诊疗资料及药品出入库情况进行核查。三、门诊统筹定点医疗机构药品管理规范1、定点医疗机构要确保药品质量，规范药品采购渠道，并妥善保管购药发票，以备核查。药品质量应定期由药监部门出具合格证明。严禁使用假冒伪劣药品。2、定点医疗机构要加强药品价格管理，严格执行药品目录、价格公示制度。将目录内药品价格明码标价，张贴于显著位置。严禁调换药品进行虚假补助。严禁私自抬高价格损害参合农民利益。3、以上规定与新医改关于药品购销、管理有关规定冲突的，按上级有关新政策执行。四、对定点医疗机构的监督管理及奖惩1、 门诊统筹定点医疗机构要将门诊收费标准、补偿比例、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督，确保新农合补偿的公开、公平、公正。2、医疗费用补偿情况实行公示制。乡、村两级定点医疗机构每月公示本单位门诊统筹补偿情况，接受群众和社会各界监督。3、建立举报投诉制度。乡镇新农合经办处需对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报市合管办。4、 乡、村两级定点医疗机构有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评、责令限期整改、取消定点医疗机构资格等处理；对有关的工作人员取消其新农合处方权，并建议卫生行政部门依据执业医师法予以处理，建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分，对情节严重的，除不予结算费用或追回基金外，对定点医疗机构处3000-5000元罚款。（一）在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金的；（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；（四）将不属于门诊统筹补偿范围的项目进行报销，造成新农合基金损失的；（五）将未参合人员的医疗费用列入参合人员中进行报销的；（六）肆意分解大处方，进行分次报销的；（七）空开虚报病例，骗取新农合基金的；（八）故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的；（九）其他违反新农合管理规定的行为。5、 参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停新农合待遇；构成犯罪的，交由司法机关处理。（一）将本户的新农合IC卡转借给他人使用的；（二）利用虚假门诊发票、处方，冒领新农合补偿资金的；（三）因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能