一例高血压脑出血的护理体会-.doc

一例高血压脑出血的护理体会关键词:高血压；脑出血；护理Keywords ：Hypertension；Cerebral Hemorrhage；Nursing高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）是在长期高血压的情况下发生脑实质内的出血，是中老年人的多发病，其病死率占脑血管病患者的首位，占卒中患者的10%30%。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。其发病机制：高血压脑出血（HICH）的动脉血管一般是由颅内大动脉直接发出的直径大约为100200m的穿通血管，包括豆纹动脉、丘脑穿通动脉以及基底动脉的脑干穿通支等。这些脑内小动脉在长期高血压的刺激下发生脑小动脉硬化、脑血管透明脂肪样变性以及粟粒状微动脉瘤形成等，在受到一定程度血压变化时，造成这些小动脉破裂出血。高血压脑出血的病理机制主要为血肿本身的占位效应，血肿分解产物及脑组织损害后释放的血管活性物质所导致的脑组织水肿，颅内压升高及局部血流动力学改变等。1 病历介绍患者，女，46岁，于2017-08-15日21时锻炼身体回家后坐立时无明显诱因突发头晕、头痛，头晕为头部昏沉感，头痛为整个头部胀痛，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，同时伴有右侧肢体乏力；随之，患者逐渐出现意识模糊，不愿沟通，无肢体麻木、肢体抽搐、口角抽搐、听力下降、视物模糊、视物重影，外院行头部CT检查提示：左侧丘脑区脑出血破入脑室，于2017-08-15 06:51转入病房。入科情况：神志嗜睡，GCS评分：11分；双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏；右侧肌力级，左侧肌力级；肌张力正常。无遗传病史，既往有高血压，未规律用药。入院查体，体温36.5，血压213/112mmHg。:实验室检查：生化、血常规、尿常规、大便常规暂无异常。患者行头部CTA检查未见明显动脉瘤及动静脉畸形，考虑患者脑出血是由于高血压引起，向患者家属交代病情，家属表示知情并同意手术治疗，积极完善术前准备。于2017-08-16日16:50到17:40在局部麻醉下，行侧脑室穿刺引流术。术后患者情况及评估：患者于18:25安返病房，体温36.4，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压205/107mmHg。术后处理：持续侧脑室引流，予以预防癫痫、营养神经、预防感染等治疗；严密观察病情变化，尤其是瞳孔、意识、生命体征、肢体运动及感觉情况的变化；观察引流管通畅情况，引流液量及颜色。2 护理2.1 心理护理高血压脑出血患者具有发病急、病情发展快等特征，多数都伴有意识模糊、失语或肢体活动受阻等症状，致使患者及其家属均有焦虑、烦躁、易怒等不良情绪，甚至还有些拒绝治疗，此时的护理关键是要让患者及其家属了解手术治疗的目的和重要性，提前告之在治疗及护理过程中可能会出现的问题及如何应对的措施，尽可能地将患者及其家属的不良情绪消除，使其理解和配合各项治疗护理，同时帮助其树立战胜疾病的信心。2.2密切观察生命体征2.2.1患者的意识、瞳孔及生命体征的变化需要给予严密观察，观察患者的双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射的情况，若意识障碍有加重现象，即瞳孔短暂缩小后进行性散大，瞳孔对光反射反应不灵敏或消失，预示着病情恶化，要考虑是否颅内出血，并做相应的治疗及有效的护理。2.2.2血压一般维持在150160/90100 mmHg，即表示稳定。血压波动不宜过大，要控制好血压，因为血压过高易导致再次出血，而血压偏低又会导致患者大脑缺氧而引发脑水肿，所以要维持颅内血压的相对稳定，建议患者最好是卧床休息。2.2.3对于急性期高血压脑出血患者而言，卧床休息是非常重要的，不宜轻易搬动患者。舌后坠、呼吸呈鼾声、呼吸道分泌物较多等是昏迷患者常见的症状，这些症状极易引发吸入性或坠积性肺炎，故保持呼吸道通畅是关键，一定要将痰及时吸出，必要时先给予气管插管或气管切开后再行微创手术。2.2.4对于急性期尿潴留的患者要留置尿管，严格按照无菌原则进行操作，尿管要保持通畅，观察尿液情况并记录24 h尿量，稳定患者血压或颅压使手术顺利进行。2.3引流管的护理防止颅内积气和预防感染的关键步骤就是做好引流管的护理，所以做好微创引流护理是非常重要的。2.3.1头部制动，引流管要处于最佳的固定状态，务必保持通畅避免受压、打折。搬动时引流管要夹闭，避免引流管内的液体回流，还要注意引流管不要扭曲或受压。2.3.2要密切关注引流液的量、颜色、性质，如果引流液量多、颜色鲜红，患者躁动不安、瞳孔散大且又不对称，可能有再出血现象，所以要及时汇报给医生并记录好。2.4高热的护理高热是重度脑出血患者的常见症状，一般都是中枢性高热，若伴有感染时可引发感染性发热。机体体温每升高1，耗氧量就会增加10%15%；而当机体体温每降低1时，其耗氧量就可减少7%。当体温达到30时，此时的耗氧量只有正常时耗氧量的40%50%，且脑血流量下降6%7%、颅内压下降5.5%。因此，有效且及时的降温是降低脑耗氧量、保护脑细胞、减轻脑水肿的主要措施，对脑功能恢复具有很大的帮助。通常进行全身温水擦浴、冰袋和冰帽冷敷腹股沟、腋窝及颈部大动脉处、药物降温等，必要时用亚低温治疗仪，以取得较好的降温效果，使患者体温保持在36.037.5。2.5机体内环境及血糖的监护血钾、氯、钠、钙，血糖及动脉血气等均为密切监护的指标。记录24 h的数据，根据治疗所得的结果进行治疗方案的调整，并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养。2.6术后并发症的护理2.6.1脑脊液漏：患者在术后务必加强营养，拔管后在创口处做12针的缝合，并加压包扎，同时应用抗生素，防止脑脊液漏。2.6.2癫痫发作：对于有癫痫发作的患者，一定要在第一时间发现并及时应用抗癫痫药物。2.6.3患者的床铺要保持干净、整洁、平整，给予翻身、拍背，叮嘱患者要多咳痰；要适当进行肢体的主动和被动运动，也可抬高下肢，利于促进血液回流；加强早期营养支持，防止发生便秘、压疮.肺部感染、下肢深静脉血栓及上消化道出血等并发症。2.7饮食指导患者宜多食富含钾的食物，如蔬菜、水果。戒烟、戒酒，避免使用高脂性食物，多食蜂蜜及粗纤维食物，不食辛辣食物，保持大便通畅。2.8功能锻炼术后2448 h开始肢体功能锻炼，早期协助患者被动运动，先健侧后患侧、时间由短渐长、循序渐进，让家属熟练掌握肌肉按摩的技巧与方法。患者意识清醒后指导其主动运动。2.9出院指导2.9.1 出院后自备血压计，严格控制血压。大部分患者都伴有智力、语言和肢体功能障碍等后遗症，护士要嘱家属尽早配合患者开始锻炼肌力和肢体灵活性，指导和鼓励其语言方面的交流。2.9.2 出院后要合理安排生活，劳逸结合，不宜过于劳累。饮食要合理，尽量少进食钠盐、动物脂肪，不良生活习惯要戒掉，戒烟戒酒。要保持心情良好，避免受到刺激。2.9.3定期随访，若出现血压持续升高或出现头痛、头晕、恶心等症状时，要立即就医。讨论高血压脑出血即原发性颅内出血，常发生于基底核附近。微创颅内血肿清除术是治疗脑出血的一种行之有效的方法。其具有操作简便、安全有效、费用合理、效果确切等优点，可在短时间内迅速将血肿清除，减轻脑损害，容易被患者及家属接受。但是微创手术成功只是治愈患者的第1步，术后可行、有效的护理干预措施是保证疗效的关键。术后对于患者意识及生命体征的监测，可有利于尽早了解病情进展，并及时采取处理措施。妥善放置好颅内引流管，在无菌状态下进行操作，可有效预防颅内受到感染。做好各项基础护理，可有效地降低术后并发症的发生率和死亡率。实践证实，及时有效的护理干预可有效地提高手术的成功率，降低术后并发症，最大限度地降低病死率和致残率，提高了治愈率和患者的生存质量，是微创手术成功的保证。参考文献1 曹俊