2016年xx县新型农村合作医疗实施方案

1 / 18 2016 年 XX 县新型农村合作医疗实施方案 各镇人民政府，县政府各部门，各人民团体，在綦市管单位：綦江县新型农村合作医疗实施方案（试行）已经十五届县人民政府第 80 次常务会和十一届县委第 4 次常委会审定，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二 七年三月二十日 綦江县新型农村合作医疗实施方案（试行） 第一章总则第一条 根据国务院办公厅关于农村卫生改革与发展的指导意见（国办发 2001 39 号）、中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发 2002 13 号）、国务院办公厅关于进一步做好新型 农村合作医疗试点工作的指导意见（国办发 XX 3 号）、重庆市人民政府关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见（渝府发 XX 102 号）以及重庆市新型农村合作医疗领导小组关于印发重庆市新型农村合作医疗运行指导方案的通知（渝农合办 XX 6 号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。第二条 本方案所称的新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。第三条 新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方 筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开、公平、民主监督的原则。新型农村合作医疗以大病住院统筹2 / 18 为主，兼顾门诊医疗。坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御疾病风险，真正让农民受益。第四条 新型农村合作医疗列入县政府有关部门、镇人民政府的工作目标，并纳入县、镇经济社会发展总体规划。 第二章参加新型农村合作医疗对象、权利和义务第五条 凡户籍在本县辖区内的农村居民，以户为单位，均可参加本县新型农村合作医疗。第六条 参加新型农村合作医疗的农村居民应享受如下权利：（一）享有新型农村合作医疗制度规定的 权利。（二）因病在定点医疗机构治疗的，按规定获得新型农村合作医疗医药费用补偿。（三）有权对新型农村合作医疗管理提出意见和建议。（四）有权对未按新型农村合作医疗规定获得应有补偿申请复核。（五）有权参与新型农村合作医疗的监管。（六）法律政策规定的其他权利。第七条 参加新型农村合作医疗的农村居民应尽如下义务：（一）遵守新型农村合作医疗规章制度。（二）按规定及时交纳新型农村合作医疗个人缴费资金。（三）保证以户为 单位参加新型农村合作医疗。（四）举报违反新型农村合作医疗规定的人和单位。（五）宣传新型农村合作医疗方针政 策和有关规定。（六）妥善保管重庆市綦江县新型农村合作医疗证（以下简称合作医疗证）和相关文书及就医与补偿凭证。（七）法律政策规定的其他义务。第三章 管理组织机构及职责第八条成立县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），县政3 / 18 府主要领导任主任，县政府分管领导任副主任，县政府办公室、计委、财政、卫生、民政、公安、农业、农办、扶贫办、审计、统计、食品药品监督、宣传、残联、劳动保障等部门负责人为成员。其职责是：（一）负责制定新型农村合作医疗发展规划、年度工作目标和新型农村合作医疗实施方案，并根据运行情况 适时调整完善。（二）负责新型农村合作医疗的组织实施，开展宣传、筹资、检查、考核和监督工作。（三）负责制定资金预算、决算和监管。（四）协调落实各成员单位职责。（五）向同级政府报告工作。（六）向社会公布新型农村合作医疗有关管理和运行情况。（七）根据国家和重庆市相关政策制定新型农村合作医疗管理规章制度。（八）承办市新型农村合作医疗管理领导小组交办的其他工作任务。第九条县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称县合管办），设在县卫生局 内，归口县卫生局管理，主任由县卫生局局长兼任。其职责是：（一）拟定新型农 村合作医疗年度工作计划、实施方案、年度基金的预算和决算方案。（二）拟定新型农村合作医疗各项管理规章制度。（三）处理新型农村合作医疗工作日常事务。（四）负责新型农村合作医疗基金和定点医疗机构的监管。（五）按规定终审新型农村合作医疗报销凭据。（六）接受和处理群众来信来访和投诉，查处新型农村合作医疗违规行为。（七）负责对新型农村合作医疗有关人员进4 / 18 行培训和考核。（八）负责新型农村合作医疗有关信息的收集整理和上报工作。（九）制定乡镇新型农村合作医疗管理办公室工作制度。（十）协调相关部门工作。（十一）向县新型农村合作医 疗管理委员会汇报工作。（十二）执行上级新型农村合作医疗管理组织和新型农村合作医疗监督组织交办的其他工作任务。县合管办的工作经费按标准全额纳入县财政预算安排。第十条各镇成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇合管委），由镇政府主要领导任主任，分管领导任副主任，成员主要由镇社会事务办、财政所、定点医疗机构负责人、村民代表组成。其职责是：（一）负责制定本镇新型农村合作医疗发展规划、年度工作目标和新型农村合作医疗实施方案。（二）负责新型农村合作医疗的组织实施，开展宣传、筹资、检查、考核和监督辖区内定点医疗机构的工 作。（三）协调落实各成员单位职责。（四）向县新型农村合作医疗管理委员会和同级政府报告工作。（五）定期向社会公布新型农村合作医疗有关管理和运行情况。各镇合管委下设办公室（以下简称镇合管办），挂靠在社会事务办公室，行政上接受当地镇政府领导，业务上接受县合管办管理、监督和考核。主任由政府主要领导担任，镇合管办在镇现有机构中确定专（兼）职工作人员 2 3 人（含财务人员），具体负责新型农村合作医疗日常管理工作。其职责是：负责本辖区新型农村合作医疗的组织、宣传、筹资、信息录入、5 / 18 发放合作医疗证以及本辖区内新型农村合作医 疗的基金管理、医疗费用审核与监管、建立参加新型农村合作医疗人员档案，协调解决当地参合农民及定点医疗机构的有关事宜等日常管理工作。其工作经费由各镇人民政府纳入本级财政预算安排。第十一条各村成立新型农村合作医疗管理小组。组长由村委会主任担任，成员由村委会、村卫生室人员组成。具体负责本村合作医疗宣传、动员、基金筹集、合作医疗村务公开和村卫生室的监督管理等工作。 第四章 新型农村合作医疗基金的筹集第十二条 新型农村合作医疗基金采取政府补助、个人缴费、集体扶持、社会捐助等多种方式筹集。基金筹集应坚持政府组织，农村居民 自愿的原则，通过广泛深入的宣传，积极动员农村居民主动缴纳参合资金，不得采取强迫、垫付或其他违背农村居民意愿的做法筹集基金。第十三条 新型农村合作医疗 基金构成主要包括农村居民个人缴费、各级政府财政补助、特困医疗救助、社会团体资助、集体和个人捐助、利息收入等。第十四条 新型农村合作医疗筹资标准（一）参合农村居民个人缴费，每人每年 10 元。（二）中央财政补助参合农村居民每人每年 20 元。（三）重庆市及綦江县财政共补助参合农村居民每人每年 20 元。（四）如有新规定，按上级相关新政策筹资。第十五条 农村居民个人参合资金 筹集方式（一）农村居民自愿到各镇政府指定收费点缴纳参合资金。6 / 18 （二）每年定期由各镇政府组织村、社干部入户收取。（三）农村居民就医或报销医药费时，根据其意愿收取下一年度农民参合资金。（四）社会团体、个人捐资支持农村居民参加新型农村合作医疗。（五）农村特困户、五保户和享受抚恤补助的优抚对象（不含二等乙级以上及实报实销医疗费用的伤残军人）参加新型农村合作医疗，由綦江县农村贫困医疗救助基金代其缴纳个人缴费部分。（六）其他筹资成本低、效益高、农民接受的方式筹资。第十六条 县政府根据规定标准，将新型农村合作医疗财政补助资 金纳入财政预算。在农村居民个人缴费资金到位后，按参合农村居民人数和补助标准由县财政部门拨付到县新型农村合作医疗基金财政专户。第十七条 农村居民个人缴费在每年的 1 月 1 日至 12 月10 日前预缴下一年的参合资金。各镇合管办在每月的 25 日汇总当月收缴总额后，于 5 个工作日内缴存到县新型农村合作医疗基金财政专户。在每年秋收后集中收取的，于当年的12 月 15 日前缴存到县新型农村合作医疗基金财政专户。农村居民缴纳新型农村合作医疗基金后，各镇合管办必须于当年 12 月 15 日前完清相关手续，并在 12 月 31 日前完成参合人员信息核对登录。 在核对中必须做到新型农村合作医疗管理系统信息、合作医疗证、户口簿相符。 12 月 31 日后不得再对参合信息作任何更改。逾期未上缴和完成人员登录的，县合管办不再受理，由此造成的责任由各镇合管办负责。7 / 18 农村贫困医疗救助资金缴纳于每年的 12 月 10 日前，由县财政部门根据民政部门及经办机构提供的名单和标准，经审核后直接拨付到新型农村合作医疗基金财政专户。第十八条 县级财政的新型农村合作医疗补助资金应于每年的 6 月 30日前，直接全额拨付到县新型农村合作医疗基金财政专户。第十九条 收取农村居民参合资金时必须开具由市财政局统一印制的基金专用收据。以村、社和农村居民家庭为单位开具收据的应附参合农村居民人员名单。第二十条 农村居民缴费后，于次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日按规定享受新型农村合作医疗补偿。参合农村居民家庭账户当年未使用完的，在下年继续参合的情况下，可结转下年继续使用，但不得冲抵下年个人应缴纳参合资金。第二十一条 农村居民缴费截止后，家庭新增成员缴费参加新型农村合作医疗的纳入下一年度政府补助和补偿范围。 第五章 新型农村合作医疗基金管理第二十二条 县财政、卫生等部门定期选择有条件的国家商业银行开设一个新型农村合作医疗专用账 户。用于接收各镇缴存的参合农村居民个人缴费；接收本级和上级财政部门拨入的补助资金；接收民政部门拨入的特困医疗救助资金；该账户发生的利息等。第二十三条 新型农村合作医疗基金管理应遵循专户储存，封闭运行；以收定支，自求平衡；县级统筹，乡镇协管；总量控制，超支分担；额度扣减，节余统筹的基本原则。（一）专户储存，封闭运行。县财政部8 / 18 门负责基金财政专户设置和收支，新型农村合作医疗管理办公室负责审核报销。新型农村合作医疗基金实行封闭管理，农村居民个人缴费和各级财政补助资金均缴存到基金财政专户，基金只用于定点医疗机构经审核 报销的医药费用支出。对新型农村合作医疗基金支出的管理按重庆市新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）（渝财社 XX 199号）执行。（二）县级统筹、镇协管。新型农村合作医疗基金由县新型农村合作医疗管理办公室统一管理，各镇协助管理部分新型农村合作医疗基金使用额度。（三）总量控制、超支分担。县合管办根据各镇参合农村居民人数、医疗基金分配标准确定基金使用额度，对全县的新型农村合作医疗基金实行总量控制，并根据各镇参合农村居民人数、门诊统筹基金分配标准，分配基金使用额度到各镇。对新型农村合作医疗基金实行风险责任分 段分担制度。即：以镇为单位，年度住院基金超支在 5%以内的，由县合管办全额承担；超支在5 10%的由县合管办承担 25%，定点医疗机构承担 75%；超过 10%的部分由定点医疗机构全额承担，县合管办不再承担。分摊办法是县内定点医疗机构按各自补偿该镇参合人员住院医药费补偿额与超支额的比例分摊风险责任。该风险责任实行按月核查、预扣，年终结算。（四）额度扣减，节余统筹。参合农村居民在本县范围内户籍所在地以外的其他镇定点医疗机构发生的医药费用由县合管办从参合农民户籍所9 / 18 在镇基金使用额度中扣减，用于增补发生医药费用镇的基金使用 额度。各镇当年节余的基金使用额度可结转下年统筹使用。 第六章 新型农村合作医疗基金分配及使用第二十四条 新型农村合作医疗基金分配：门诊统筹基金 +统筹基金。统筹基金又分为住院统筹基金和风险基金。第二十五条 新型农村合作医疗基金使用（一）门诊统筹基金用于参合农村居民门诊医药费补偿；未用完的在下年继续参合的可结转下年继 续使用。（二）风险基金主要用于新型农村合作医疗基金超支或意外情况的应急支付。（三）住院统筹基金用于参合农村居民因病住院的补偿。新型农村合作医疗基金分配图示 风险基金 10%（ 5 元） 统筹基金 76%（ 38 元） 门诊统筹基金 24%（ 12 元 /人 年） 新型农村合作医疗基金（ 50 元 /人 年） 住院统筹资金 66%（ 33 元） 10 / 18 第二十六条 新型农村合作医疗补偿标准（一）门诊补偿：全年个人累计补偿为 12 元，家庭参合人员可互相调剂使用。（二）住院补偿： 1、镇（中心）、地名卫生院住院费一次性超过 60元的，超出部分中符合补偿范围的医药费按 50%补偿。2、县级医疗机构住院费一次性超过 300 元的，超出部分中符合补偿范围的医药费按 35%补偿。 3、县以上医疗机构住院费一次性超过 1000 元的，超出部分中符合补偿范围的医药费按 25%补偿。（三）计划内住院分娩：每人定额补偿 200 元。（四）中医药服务部分在同类定点医疗机构补偿比例基础上提高 5%。中医药服务范围包括綦江县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）中的中成药、中药饮片及自采自种自用中草药，綦江县新型农村合作医疗基本诊疗目录（试行）中的中医技术服务项目。全年个人累计住院补偿最高限额封顶线为 11000 元。补偿示意图： 镇卫生院（中心）、地名卫生院 县级医疗卫生机构 县级以上医疗机构 起付线 60 元 300 元 1000 元 补 偿比例 50% 35% 25% 住院分娩 200 元 封顶线 11000 元 第二十七条新型农村合作医疗基金只对新型农村合作医疗规定疾病在新型农村合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目范围内所发生的医药费用给予补偿。主要用于参合农村11 / 18 居民因病住院有效医药费的补偿。第二十八条下列情况发生的医药费用不属于新型农村合作医疗补偿范围：（一）因公伤、违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀、工伤、交通事故、司法鉴定、医疗事故技术鉴定、政策外生育和计划生育手术、性功能障碍等发生的医疗费用以及医疗纠纷所增加的医疗费用；（二）服务 项目类 1、挂号费、体检费、出诊费、护理费、院内外会诊费、院前随车治疗附加费。 2、检查治疗加急费（开机费）、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务费。 3、病历工本费、各种病历档案、帐表工本费。（三）疾病治疗项目类 1、各种美容、健美及整容、矫形手术，如保健按摩、穿耳、隆胸、洁牙、镶牙、烤瓷、治疗白发、植发、多毛症治疗、配镜等费用。 2、各种减肥、增胖、增高及纠正生理性缺陷（器质性病变例外）的检查、治疗、手术、药品等费用。如治疗腋臭、切多指（趾）、开双眼皮等费用。 3、各种健康体检费用。 4、各种预防保 健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询，如：计算机健康咨询类，临床微电脑咨询类，优生优育计算机咨询类，中医专家电脑诊断。 6、医疗鉴定：司法鉴定、工伤、伤残劳动力等医疗鉴定费用。 7、医学咨询：如心理咨询、健康咨询、遗传咨询。（四）治疗设备及医用材料类 1、各种矫正、保健器具，如眼镜、义眼、牙颌合垫、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、拐杖、12 / 18 轮椅、药枕、药垫等康复性器具。 2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 3、采用未经国家或市有关医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医 疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。 4、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 5、非诊疗必须的医用材料，如：镇痛泵、体温计、血压计、棉签等。（五）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、腋臭、打鼾、兔唇、弱视、斜视及近视眼矫形术及弱视机训练费，近视矫正仪使用费。 4、各种辅助性治疗，如气功、音乐、暗示、催眠疗法、磁疗、心理治疗等。 5、各种教学科研、临床验证的一切费用。 6、一切未列入物价政策管理的诊疗项目。（六） 綦江县乡镇卫生院基本用药目录（暂行）和綦江县村卫生室基本用药目录（暂行）以及在县级以上定点医疗机构使用的重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录（ XX 年版）、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录（ XX 年版）以外的药品、服务设施及违反相应规定所发生的费用均不能纳入补偿范围。（七）未经批准，在非定点医疗机构发生的所有费用。第二十九条参合农村居民在本县范围内定点医疗机构所发生的医药费用应报销部分实行后付制。即由定点医疗机构按规定审核垫付，农村居民只交纳自付部分。定点医疗机构定期向县合管办申报审核，由县合13 / 18 管 办从新型农村合作医疗基金财政专户中直接拨付到定点医疗机构。在县级以上医疗机构所发生的医药费用，由本人先行支付，出院后持合作医疗证、户口簿、身份证、县级以上医院住院医药发票和医药费明细清单、医疗专用处方到县合管办审核后按相关规定报销。第三十条参加合作医疗农村居民医药费用的补偿程序及凭据：（一）门诊费用补偿在合作医疗定点的村卫生站门诊治疗的，参加合作医疗农村居民只付自费部分，对属补偿范围的报销部分门诊费用，由村卫生站先在合作医疗证上将其填明，再凭就医处方、发票和綦江县合作医疗门诊费用结算清单，每 月到该镇定点医院合医办报账。在定点卫生院就诊的，参加合作医疗农村居民只付自费部分，属补偿范围的，由病人凭合作医疗证、就医处方、发票和綦江县合作医疗门诊费用结算清单等材料到定点卫生院的合医办进行审核垫支报销，定点卫生院凭以上材料在县合管办报销补偿部分。（二）住院医药费用补偿：在县内定点医院发生的医药费，先由个人支付自费部分，属于补偿范围的，由病人凭户口簿、合作医疗证、住院发票、费用明细清单、就医处方、出入院证明等材料在就医的定点医疗机构合医办报销，由合医办持以上材料到县合管办按规定报销。各定点 医疗机构合医办每月25 日后五个工作日内，向县合管办上报医药费发生情况及有关资料，由县合管办统计制表交县财政局终审，由县财政局14 / 18 于次月 5日前从县新型农村合作医疗基金财政专户中直接拨付给定点医疗机构。县合管办在审核诊疗项目和费用帐目时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定的情况，不予支付，已发生的费用，由定点医疗机构自行承担。（三）外出务工的农村居民在本县以外务工所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心及其以上公立医疗机构住院，应在住院期间内报县、镇合管办知晓备案，所发生的医药费用，按本县同级定点医院住 院比例给予补偿；门诊医药费用暂不予补偿。出院后持合医证、务工地镇级以上公立医院住院医药费发票和医药费明细清单、医疗专用处方以及务工单位证明等到县合管办审核后按相关规定报销。参合农村居民的门诊、住院费用清单，必须由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿。 第七章医疗服务管理第三十一条新型农村合作医疗服务实行定点管理。开展新型农村合作医疗服务的医疗机构通过申报，经县合管办审核，报县合管委确定其资格后，由县合管办与医疗机构签定服务合同，实行动态管理。转上级医疗机构的，其上级医疗机构 必须是县合管办确定的医疗机构。各级定点医疗机构必须执行县合管办的有关规定和使用县卫生局统一制作的医疗文书。对达不到标准或不服从管理的，取消其定点医疗机构资格。第三十二条新型农村合作医疗药品实行定点统一询价采购管理。坚持农村药品集中统一配送15 / 18 制度，确保新型农村合作医疗用药安全有效。第三十三条镇、村定点医疗机构执行綦江县新型农村合作医疗乡镇卫生院基本用药目录（暂行）和綦江县新型农村合作医疗村卫生室基本用药目录（暂行），县级以上的定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险用药目录和诊疗项目执行，实行门诊单张处 方限额、限量制度（单张处方村卫生室 15 元内、镇级卫生院 25 元内、县级医院 40 元内）。定点医疗机构需使用非基本用药目录和非基本诊疗项目时，应先征求患者及其家属的意见，并让患者签字认可。第三十四条 转诊转院的规定（一）参合农村居民在本县辖区范围内的定点医疗机构就诊时，不需办理转诊手续，可自由选择定点医疗机构就诊。（二）严格转诊转院手续。参合农村居民到县外市级医疗机构（转诊到市级医疗机构原则限定在重庆市内）就诊，由綦江县人民医院或綦江县中医院出具转诊证明，经县合管办批准后方可进行转诊转院治疗，所发生的医疗费用方可 按规定补偿。急诊抢救者可先转入上级医院，但必须在住院期间内凭转入医院的住院抢救证明及缴费收据到县合管办补办转诊转院手续。凡未经县合管办批准擅自到县外医疗机构就诊者，所发生的医疗费用一律不予补偿。第八章合作医疗的监督与管理第三十五条成立新型农村合作医疗监督管理委员会。定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。新型农村合作医疗监督委员会由县政府主管监察、审16 / 18 计的领导担任主任，成员由纪检、监察、审计、人大、政协专委会及人大代表、政协委员及参合农村居民代表组成。其职责是：（一）检查监督新型农村合作医疗政策和规 章制度的执行情况。（二）检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划的落实情况。（三）检查监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况。（四）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构服务情况。（五）督促相关部门及时纠正和解决新型农村合作医疗运行中存在的问题。（六）督促相关部门处理好群众举报和投诉。（七）根据相关规定对违反新型农村合作医疗政策规定的单位和人员进行查处。第三十六条各镇人民政府成立相应的新型农村合作医疗监督管理委员会，由镇人大、纪检及参合农村居民代表参加。负责定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理 情况。第三十七条县、镇合管办应当主动向同级人大、政协、监督委员会汇报工作，接受监督。县、镇合管办应当自觉接受审计、财政、监察等部门每年对基金支付和管理情况的审计、检查、监督。第三十八条各镇合管办应当建立参加合作医疗农村居民家庭台帐，定期公布账目和对基金使用情况进行分析，在公共场所、农村居民居住相对集中等地点进行公示。第三十九条新型农村合作医疗管理机构要加强