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文档简介

补办药品经营许可证（零售）申报资料申报单位： 南岸区XXX药店申报时间： 201X 年 X月X日 补办资料填报说明 1、资料标准：申报材料用A4纸打印，按照申报材料目录顺序装订成册。 2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满1个月后向分局申请补办。 补办申报资料目录1、药品经营许可证（零售）补办申请书2、药品经营许可证（零售）补办审批表 3、申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业授权委托书。4、药品经营许可证（零售）正、副本复印件5、企业营业执照复印件6、企业在报刊上登载的遗失声明材料7、申报资料真实性自我保证声明 药品经营许可证（零售）补办申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院药品管理法以及国家食品药品监督管理局药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的规定，我单位药品经营许可证（零售）不慎遗失，特申请补发药品经营许可证（零售），请审查批准。 企业名称：南岸区XXX药店 法定代表人（签字）：林XX 201X年 X 月 X日 药品经营许可证（零售）补办审批表企业名称 南岸区XXX药店许可证号渝CXXXXXXX注册地址重庆市南岸区江溪路XXX号经营方式单体药店仓库地址无法人代表林XX企业负责人张XX质量负责人张XX经营范围化学药制剂、抗生素、中成药、中药材药品经营许可证有效期至: 20XX年X月 X日电话 138XXXXXXXX遗失原因和登报声明时间:因保管不善，我店药品经营许可证正副本遗失，于20XX.X.X日登报公告遗失，特此申请补发。 20XX年X月X日(盖章)办理人员意见: 年 月 日科长意见: 年 月 日申 报 资 料 真 实 性自 我 保 证 申 明 本单位根据药品管理法和药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的规定，特申请药品经营许可证（零售）补办，并保证所有填报内容
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