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xxx医院康复医学中心物理治疗申请单姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 诊断及评定 治疗目的 治疗部位 注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响） 治疗项目经皮神经电刺激治疗TENS神经肌肉电刺激治疗NMESBurst治疗直流电药物离子导入治疗普通针刺（体针）治疗电针治疗 超声波治疗高电位治疗干扰电治疗温热电脉冲治疗骨折治疗仪肢体气压治疗(肌电皮温)生物反馈仪颈椎/腰椎牵引中药熏洗治疗减重支持系统训练(肘/膝/踝)CPM机推拿/手法治疗平衡功能障碍治疗仪功能性牵引器械运用指导电动起立床蜡疗其他治疗频率:Qd Bid Tid 其他治疗地点:康复医师: 年 月 日00市第二医院康复医学中心物理治疗记录单姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 临床诊断 康复评定 物理治疗记录日期治疗项目治疗内容(部位、剂量、频率、时间等参数，及病人情况)治疗师治疗地点：
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