广州某综合性医院病历质量的调查与分析.doc

广州某综合性医院病历质量的调查与分析摘要目的: 规范病历书写，保证病历质量,提高医疗质量,防范医疗纠纷。方法: 从广州某综合性医院各个临床科室的病历中进行随机抽查500 份，并对检查结果进行分析。结果: 500 份抽查病历中，甲级病历374 份，占74.8%；乙级病历117 份，占23.4%；丙级病历9份，占1.8%。关键词病历质量 调查 分析 abstract objective : to standardize medical writing, quality assurance records, improve medical quality and prevent medical disputes. methods : from guangzhou general hospital of the various clinical departments of medical records was conducted by random sampling 500, as well as the results for analysis. results : the medical records of 500 random checks,the first grade medical history be 374 and have 74.8%;the second grade medical history is 117 and have 23.4%;the c grade medical history is 9 and have 1.8%.key words medical history quality investigate analysis病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗工作的全面记录, 客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中, 病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。2002 年4 月1 日起开始实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定, 同年4 月14 日国务院发布医疗事故处理条例以及其它与病历书写有关的法律、法规的相继出台, 进一步明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要书证作用, 同时, 这对医护人员的工作及病历书写也提出了更高的要求。自从2002年9月1日起实施医疗事故处理条例1和病历客观性资料向患者及其家属公开以来，医疗纠纷日益增多，因病历质量缺陷引发纠纷的也时有所闻。从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用2，用合格的病历证明医疗行为无过错，是医方最通用而有效的抗辩方法。但现状是，医务人员在形成病历过程中往往存在诸多对举证不利的问题，病历存在各种各样的缺陷，必然潜伏着法律方面的隐患，即使在疾病的诊断、治疗上没有失误，也有可能在医疗纠纷处理和医疗事故鉴定时处于劣势，承担本可避免的责任和赔偿。在新形势下，医院必须提高病历质量以减少医疗纠纷的发生。本文通过对广州某西医院病历的调查，分析常见的病历质量缺陷及其在举证倒置实践中的弊害，阐明在医疗纠纷日益增多的严峻形势下，医务人员须提高证据意识，重视病历的规范化记录，才能在应对医疗侵权诉讼中，围绕构成侵权的要件进行抗辩，避免因病历的问题致使医方举证不利而败诉。一、对广州某综合性医院病历质量的调查（一） 资料来源和调查方法1. 资料来源:随机抽取该院各个临床科室的病历500份进行质量检查并统计分析。2. 调查方法: 对上述500 份病历严格按照广东省病历书写规范3修订本要求进行质量检查并评分，该病历得分90分为甲级病历；90分75分为乙级病历；75 分为丙级病历。 （二） 调查结果1. 总的分组状况:500 份抽查病历中，甲级病历374 份，占74.8%；乙级病历117 份，占23.4%；丙级病历9 份，占1.8%。2. 病历主要缺陷内容：检查的500 份病历中，存在缺陷的病历327 份，占所查病历的65.4%，共有缺陷911项次,主要集中在入院记录、病程记录、上级医师对各种记录的审核签名、检查报告及检验单方面，占总缺陷项次的70.69%。究其原因，大部分是未能及时完成所致(见表1)。3. 缺陷病历在各临床科室中的分布情况：在所查的327份缺陷病历中，缺陷率最高的是骨二科，为95.0%；最低的是康复科，为15.0%。各临床科室甲级病历率最高的是小儿科与康复科，均为100.0%，甲级病历率低于50%的科室有骨二科，为25.0%；五官科，为40.0%。9 份丙级病历中，除1份是内二科病历外，其余均为术科系统科室的病历（见表2）。4. 项目分析：这 次检查覆盖面广，涉及某院所有临床科室，抽查病历数量多，故其检查结果基本可以反映某院平常现住病历的质量。从检查结果可以看到，该院现住病历质量问题令人担忧，甲级病历率低，且出现多份丙级病历，虽然这些病历在出院前都可以补充完整，成为甲级病历，但在当前的医疗制度和医疗形势下是十分危险的，而且无法保证医疗质量。主要情况有以下几个方面：（1）病案首页：病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。缺少各级医师的手工签名,或缺少主治医师签名。主要诊断选择有误。将肿瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人统计为抢救次数,直接影响医院的抢救成功率。（2）一般项目：主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间大于2个小时,采集病史时间与记录时间相同,或采集病史时间先于入院时间。（3）主诉和现病史的缺陷：用诊断作主诉,或主诉不能导致第一诊断,或主诉过于简单,部分主诉缺少三要素,或过繁,最长的达44个字。现病史层次不分明,或病情发展过程未详细描述,或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详(如发现浅表淋巴结肿大,未注明大小、数目,活动度等) ,或院外诊断、检查、治疗描述不详等。（4）过去史、个人史、家庭史：过去史描述不全;无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术,但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病,只写“原发性高血压史年”,未写明治疗过程,用药情况及目前状况。女性患者无月经史,而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。表1 广州某综合性医院病历缺陷情况统计缺陷内容缺陷例次占检查病历的百分比（%）入院记录首次病程记录一般病程记录三级查房记录术前小结术前讨论麻醉记录手术记录抢救记录阶段小结上级医师对各种记录审核签名知情同意书入院或术后连续三天病程记录检查报告及检验单会诊单记录护理文件医嘱其它问题761711629341582123242675761851379415.23.423.25.86.83.01.64.24.64.853.411.41.237.02.61.41.80.8表2 广州某综合性能医院16个病区病历质量情况汇总科别病历份数缺陷病历份数甲级病历率（%）丙级病历份数消化、内分泌内科心血管内科呼吸、肾内科神经内科心胸、泌尿外科普外科骨一科骨二科神经外科妇科产科儿科感染疾病科肿瘤、血液科康复科五官科全院4040404040402020203030302040203050024332619362413191122198143232432790.075.085.095.052.570.060.025.080.096.776.7100.070.065.0100.040.064.801002103001000019（5）体格检查：鉴别诊断有关的阴性体征无记录,与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整,甚至漏写与诊断有关的阳性体征。（6）诊断：诊断不确切,术语不规范,诊断依据不充分,主次排列混乱,没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症,食管静脉曲张破裂出血,失血性休克。应按此顺序诊断,个别将其颠倒,将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。（7）病程记录：重点不突出,记录内容不够准确,过于简单化,个别的象流水账,对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录,更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时,未能每周至少有1次记录,最长达24天没有记录；记录过于简单,如:“今日主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”,首次上级医师查房缺少四要素或六要素(诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项、当前主要矛盾,解决矛盾的主要方法)。（8）诊疗计划：缺少针对性,过于简单、笼统。例如: 对症处理；完善各种检查；择期手术。这种形式上有,实质上无的诊疗计划是不确切的,诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划,同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划,主要应有针对性;如主要用药剂量和方法,各种检查名称,手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足,护理等级低,如一老年急性化脓性胆管炎的病人出现四联征(发热、疼痛、黄疸、休克)医嘱下二级护理。（9）各种小结内容不够规范：转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范,没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是:对患者建议、注意事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结,没按入院记录形式书写,不符合常规要求,不能反映病情及治疗情况和目前情况。（三） 该结果的原因分析造成以上病历缺陷的原因主要有以下几个方面：1. 医师责任心不强，未按规范要求书写：少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行,病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想,把病历书写的责任完全推给进修生、实习生,只签名不修改。2. 各级医师对病历要求不严：一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历,但事实并非如此,病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字,甚至出现代签字或模仿签字现象。3. 病案室质控作用未能充分发挥：病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此各医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查,由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。4. 电子病历的使用导致雷同化现象比较突出：计算机具有强大的粘贴、复制功能,对于记录重复性较多的病历内容确有方便、快捷、节省时间、减少手工劳动、提高工作效率的优点,但少数医生对自己要求不严,对患者不认真询问病史和认真进行体格检查,大量使用现成模板,对同一病种进行简单大量的复制粘贴,以至于出现“张冠李戴”现象,如在一未行手术患者的病历中,出现了手术切口的描述或遗漏过去手术史;男性患者的病历里出现了月经史。这种偷工减料的病历,不能全面真实地反映患者病史,其病历特点、症状和体征出现惊人的相似,病程记录内容不详细,缺乏分析讨论。二、 我国医院病历普遍存在的问题和法规要求随着科技的发展和法律的逐渐健全，我国病历也有了一定的发展，出现了电子病历。但是由于书写的不规范，病历仍然存在着各式各样的问题。（一） 目前我国医院病历普遍存在的问题1. 影响病历真实性的问题。2002年9 月1 日开始实行的病历书写基本规定(试行) 以及病历管理规定规定: 病历应当客观、真实、准确。医疗事故处理条例中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。从病历资料的诉讼法属性而言,属于书证的一种,书证的证据效力体现在,一是书证本身是真实的,二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。如果病历记录内容的真实性受到怀疑,那么这份病历将不能成为医疗事故争议处理中的证据。严少华等的研究显示, 30%的住院病历和4. 0%的门诊病历存在着刮、粘、涂等修改病历现象,而这是严重影响病历真实性的行为4。其原因是相当一部分医务人员还没有养成正确的修改习惯,有的甚至还不知道正确的修改方法,还有的只知道用双线划在错字上,却不知道要同时标记修改日期和签名。2. 病历书写不规范的问题。刘也华等对177例上海市首次鉴定的医疗事故分析表明,造成医疗事故的因素中手术不当排在首位(构成比为21. 03%)5。王森等研究表明,二级医院中34. 3%的手术病历术后病程录中无术后观察项, 26. 7%的手术病历手术记录由第一助手书写但无手术者签名和(或)由其他医师书写。这都为发生医疗事故和纠纷留下了隐患。近来医疗纠纷投诉中对医师资质的质疑已成为患方投诉的一个热点。实习和试用人员管理中,28. 6%的调查对象书写病历、化验单和医嘱时无上级医务人员签名6。这说明医师资质问题仍未引起医疗机构和医务人员的重视,在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,也与各级医务人员法律意识不强有关。根据宪法和民法通则,公民在患病时应该享有知情权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等。据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一7。产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象;有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替。个别医院的“结肠镜和胃镜的告知书”与申请单连为一体交给病人,而未在病历中得以体现8。3. 病历内容的完整性问题。病历内容的完整包括病历首页各栏目不能漏填,主诉及病史要完整详细地记录,不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。杨津如认为很多住院病历中几乎都存在着程度不同的缺项,门诊病历中的几个大项缺失率比较高,说明问题的严重性9。虽然门诊的高时效性给病历书写工作增加了一定的难度,但与对门诊病历的监控督促力度不够、质量意识不强、法律意识淡薄、部分医师业务素质较差等原因是分不开的。这也提示加强门诊病历的监督检查和提高门诊病历的质量迫在眉睫。（二） 我国现行法规对病历质量的要求1. 病历书写的主体必须符合医疗行政部门的规定。病历的书写必须由具备相应资格的医务人员依职务行为作出，如果是由实习医生写的，应由经治医生补充和修改，并在确认记录的正确性、完整性后签名，才具备法律效力。病历应经患者或其家属签字认可，才有可能成为有效的证据使用10。2. 病历书写应该在法定期限内完成，并在时间上具有连续性。病历书写应该按照卫生行政部门的要求，在规定的期限内完成。尤其是急诊病历、危重病人抢救记录，当班医生应在值班时间内按规定及时完成11。整份病历在时间上应具有连续性。不要因医嘱的处理不及时，病人离院回家，会诊记录不当场记录等而造成病历记录上的时间“空白”。否则，在医疗纠纷诉讼时，病历的证据作用将明显降低。如果事后补写将影响病历的真实性和可信性。3. 病历书写应符合卫生行政部门的法律和法规之规定。病历的内容、格式、医学术语的运用、药物剂量单位，必须符合卫生法规和技术规范的要求，而且应做到字迹清楚可辨。对病人病情变化的描述、化验检查的分析、治疗手段的选择以及诊治过程中可能出现的不良后果应做出比以往更详实的记述，对抢救记录、手术记录和死亡记录等书写应严谨和准确12。病历尽可能避免涂改，如确实需要修改时，应用红笔修改并注明修改日期和签名。不得有丝毫的马虎。这样，可避免在日后追究法律责任时，陷于被动。4. 病历书写应重视并反映患者的知情权和自主选择权。医务界根深蒂固的“服从医疗”的观念，在社会不断发展的今天，已受到巨大的冲击。现代法理学认为，医师为患者实施治疗，尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法转化为实质上的合法要同时具备3个要件，即国家法律的许可和保障，具有治疗目的，患方的承诺。3个要件必须同时具备，缺一不可。患方有对自身病情的发展、变化及诊疗可能带来的后果、疾病的预后等情况有知情权。在信息极不对称的医疗环境中，医务人员应公开医疗信息才能使患者的知情权得到保障13。因此，作为医务人员，应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果，以及对可能出现的危险的把握度和预处方案如实告知患者及其家属，并在病历上详细记载下来，由患者或其家属签字确认，以保护患者对自身疾病的知情权。当医疗纠纷诉讼发生时，该记录将成主胃利于医务人员的证据。但对于某些重症或绝症患者来说，从考虑患者的心理承受能力及有利其康复出发，医务人员应妥善处理好告知义务。用功医院以书面委托授权书的形式，来既避免患者直接面临巨大的心理负担，又履行了告知义务的做法，不失为可取之举。5. 病历书写应注意证据的收集。“举证责任倒置”要求医务人员学会收集证据。病历中应有知情同意书、患者对诊疗方法自主决定的证据14。此外，还有死亡诊断，如患者家属对死因有异议的，医院应要求家属对尸体进行尸检并签字；如拒绝尸检也应签字。还有患者出院时的客观指标。若是不注意收集，当出现医疗纠纷时，会使医院处于举证困难的被动局面。三、提高该医院病历质量的建议（一）提高对病历质量管理的认识1. 强化质量意识和质量教育:让广大的医务人员充分认识到质量管理之路是漫长的,不要希望一夜之间突变,但是回报肯定会与努力成正比。医疗人员的天职在于持续不断地、恒久地进行改善。医疗“零缺陷”质量管理实施能否成功,关键在于“小兵立大功”管理阶层与基层员工的全体参与。使每一个医生充分认识诊断质量是一个重要的内涵质量,只有认真做好每一个病人的诊断管理,医院的质量才能提高。2. 转变观念：当前各医疗机构的医疗纠纷在明显增加,有效地防范医疗差错事故发生,保证医疗机构的正常工作秩序是各级医疗机构的首要任务。特别是当前医疗赔偿案件中医疗机构要自己负有举证责任,在医疗工作中病人的确诊是关键,在确诊中依据是重中之重15 ,所以在临床诊疗中一定要减少主观的经验诊断,重视各种诊断依据的收集并加以充分应用,确保提高病人的诊疗质量。3. 加强管理,规范书写:医院建立医院“零缺陷”诊断通用标准、医院“零缺陷”诊断通用规范,人手一册,认真学习,使每一名医生把标准和规范与病人的实际情况相结合,使每一个病人的诊断个体化、规范化、标准化。4. 定期专题培训:医院定期进行诊断质量的专题讲座,根据科室疾病类别,分科室、分系统进行讲座。各科室根据本科疾病特点进行专病“诊疗零缺陷质量每周一讲座”活动,提高诊断质量和诊断水平。提高每一个医生的诊断水平、每一个疾病的诊断质量,从而达到减少了漏诊、误诊和医疗纠纷,保证了医院正常工作秩序的最终目的。（二）提高医务人员的专业素质提高医务人员的专业素质重点在继续教育:1. 针对各医院进修实习人员多的问题，进行病历书写的培训,即入科前进行病历书写强化训练,不达标者不入科。2. 对低年资住院医师进行有针对性的补缺培训。进行心理知识及方法的学习。病历书写强化训练与评比。诊断方式和思维方法的培训。如何正确收集诊断依据的学习以及个案分析讨论。医院诊断通用规范的考试等加强专业能力的培训,提高专业素质与诊断水平。加强医生与病人之间的沟通艺术教育。（三）加强常规病历质量的检查指导1. 科室每月对诊疗工作进行一次自查,其奖罚由各科自己决定。2. 医院定期开展诊断质量的质控检查,其一是每月进行一次定期的在院病历和病人诊断质量抽查,把检查情况通报全院,提出整改意见并于下月抽查时重点检查。其二是每季由医院病案管理委员会进行一次归档病历的质控检查,严格按照医院自定的标准进行检查,其检查结果全院通报,当月质控兑现16。对在医院检查中连续两次病历乙级者下岗到病案室修改病历,并与当年评优、晋级、晋升兑现；丙级病历者下岗半年。3. 每季医院对检查中表现好的进行全院通报表扬,并进行物质奖,年终进行此单项奖,享受医院先进的一切待遇。（四）加强法制教育加强对医务人员的法制教育, 规范病历书写, 提高法律意识和病历证据意识。评价一份好的病案, 不仅是书写整洁、清晰、项目齐全, 更重要的是其内容要详实、记录完整、各级医师临床逻辑思维能够体现出来, 对疾病的诊断、治疗有分析、有见解的讨论、有充分诊断依据, 具有严密的病情观察和科学记录。而病历书写良好的质量不是一朝一夕所能造就的, 临床医师要在上级医师的指导下, 在临床实践中经过“三基”、“三严”训练, 才能取得提高医护人员的素质和医疗质量、病案质量的目的17。正如曾昭耆教授曾经指出: “临床医疗工作本来就很辛苦、复杂、医师很难预料到哪一份病历有一天会被法院封存, 会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲, 任何一点疏漏、差错、甚至语气上的含混, 都会可能使自己处于被动。”中华医院协会病案管理专业马家润老师也指出:“首先医生要有职业道德, 实事求是地书写病历。其次,加强基本功训练, 第三, 对医生必须加强法律意识教育。” 18因此, 广大医务工作者和管理者都应深刻认识到增强法律意识和规范病历书写, 提高病案质量的重要性。法律现在既然将病历提到了证据的地位, 其重要性可见一斑, 任何对病历的“不尊重”行为都会承担法律责任。所以, 凡是参与形成病案的医务、医疗和病案管理人员应强化病案质量意识和法制观念, 认真学习有关法律法规知识, 如执业医