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附件1河南省慈善总会事实无人抚养儿童助养申请表编号： 年 月 日姓 名性别身份证号家庭住址联系电话本人自愿公开自己的求助信息并承诺本人的所有相关信息均为真实，同时配合河南省慈善总会用于公益目的的宣传。签字：年 月 日监护人信息姓名与受助人关系联系电话身份证号工作单位证明人信息（2名）姓 名工作单位身份证号联系方式申 请 人情况说明（受助人或监护人手写）父亲现状（请在相应情形前“”上打“”） 死亡 失踪 服刑 残疾且丧失劳动能力 重病（或严重精神疾病） 另娶且不在当地居住母亲现状（请在相应情形前“”上打“”） 死亡 失踪 服刑 残疾且丧失劳动能力 重病（或严重精神疾病） 改嫁详情描述：申请人（或监护人）签字：乡级以上证明证明部门经办人：证明部门电话： 证明部门盖章：项目合作方审核审核人： 日期：盖章：省慈善总会审批办理情况说明：1、 先由受助人或其监护人按要求提供真实情况，再由户口所在地的行政单位在表格的“乡级以上证明”一栏里里填上：情况属实字样，以及经办人姓名，联系电话，加盖公章有效。2、 受助人除本申请表外，还需提供以下资料：受助人照片一张；受助人及监护人的身份证复印件；监护人贫困证明（加盖乡级以上民政部门或行政部门公章）。3、 填写本申请表并不代表你已获得项目救助，须经审核通过后方可获得救助。附件2河南省慈善总会事实无人抚养儿童求助信息表（表样）姓名宁XX性别女生日20000814监护人宁XX与之关系爷爷联络电庭地址南召县板山坪镇上楼村邮编学校板山坪完全小学班级5年级家庭情况介绍：XX的父亲于5年前死于肾病，母亲离家出走至今杳无音讯，现在XX和爷爷一起住在深山里，爷爷也是一把老骨头了，靠卖柴所得维持这个家的生活，偏瘫的奶奶被送到了姑姑家照料。家访记录：大山脚下就这么一户人家，交通不便，14岁的她和爷爷相依为命，父亲2009年去世后母亲离家出走不知去向，年迈的爷爷患有骨质疏松、腰肌劳损，但是不得不拼着一把老骨头上山砍柴，卖柴所得便是爷孙俩赖以生存的经济来源。正屋已是危房，爷孙俩只好住在原来作为厨房的侧屋，在外面支起一个简易棚就是现在的厨房。侧屋的一头是爷爷为自己和老伴儿准备好的棺材，另一头是爷俩睡觉的床。爷爷告诉我们附近不时会有狼、野猪出没，有时候野猪会钻进屋里搞破坏。2014年7月10日晚上九点：一线志愿者接到XX爷爷的求助电话，XX刚刚摔伤弄得头破血流，爷爷抱着她从山里连夜往医院送。伤势较严重，目前志愿者仍在进一步跟进中。家庭照片：（包括受助人自身和家庭环境照片）走访人姓名联系电话走访人姓名联系电话序号姓名年龄性别身份证号住址父亲情况母亲情况监护人监护人身份证联系方式与受助人关系举例张三10男服刑重组家庭李四爷爷23456789合计附件3事实无人抚养儿童助养申请汇总表项目合作方：（盖章）填写说明：1、父亲情况、母亲情况一栏在
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