以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒８例分析

1 / 6 以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒例分析 论文关键词 糖尿病酮症酸中毒；腹痛；诊断 论文摘要 目的：探讨糖尿病酮症酸中毒以腹痛为首发症状起病的机制及特点。方法：对我院近 4 年以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒 8 例患者的临床资料进行总结分析。结果：除 1 例死亡外均好转出院。结论：以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒易与外科急腹症相混淆，临床医师应对腹痛性糖尿病酮症酸中毒患者提高认识，提高诊疗水平。 糖尿病酮症酸中毒（ DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，早期三 多一少症状加重；酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；进而严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期出现不同程度意识障碍、反射迟钝、消失，昏迷。少数表现为腹痛，容易漏诊、误诊，从而耽误抢救时间，甚至死亡。少数患者表现酷似急腹症，尤其是 1 型糖尿病的青2 / 6 少年患者极易被误诊。现将我院近 4 年以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒 8 例报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 以腹痛为首 发症状的糖尿病酮症酸中毒患者 8 例，男3 例，女 5 例；年龄 14 62 岁，平均 47 岁；病程 0 12 年，平均 6.2 年。其中， 2 例由普外科转入，初诊为急腹症急性阑尾炎，拟行阑尾切除术； 3 例由消化科转入，初诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、腹痛待查，对症治疗不见好转； 1 例由外院转入，因食入冷面后出现腹痛，食欲减退，频繁恶心、呕吐，意识恍惚而初诊为急性胃肠炎。 2 例在急诊科查血糖、尿常规后直接收入内分泌科。 1.2 临床表现 8 例中 2 例无糖尿病病史， 6 例糖尿病患者中 1 例为 1型糖尿病。 5 例患者均以突发中上腹疼痛为首 发症状，腹痛位转移性右下腹痛 2 例，上腹偏右痛 2 例，脐周痛 1 例； 3例为全腹痛。持续性疼痛 1 例，间断性疼痛 3 例；持续性疼痛、阵发性加剧 4 例；伴恶心、呕吐 7 例，腹胀 2 例。查体：6 例患者上腹或脐周围轻压痛， 2 例右下腹轻压痛，无反跳痛或肌紧张。肠鸣音正常，全部患者均无腹泻。 1.3 实验室检查 3 / 6 外周血白细胞增高 6例，血糖 8例均大于 16.7 mmol/L，8 例尿酮体均 +， CO2 结合力为 9 18 mmol/L(20 40 vol%)者 3例， 9 mmol/L(20 vol%)者 5例， 8例 pH值均 7.35，BUN 增高者 6 例。所有患者均做血、尿淀粉酶测定，胸、腹X 光透视，心电图、肝、胆、胰、脾彩超检查，其中， 1 例血、尿淀粉酶略升高，其余均未发现明显异常。 1.4 诊疗经过 2 例患者均因症状不典型，相关检查未能明确诊断，肌肉注射 654-2、平痛新后腹痛无明显缓解， 3 例患者因腹痛剧烈以腹痛原因待查住其他科室给予禁食、补液及对症治疗，腹痛未缓解并逐渐出现意识障碍，因检验血 CO2 结合力及 pH 值明显降低而检验血、尿糖及尿酮体才得以明确诊断。上述患者中 7 例入院后因诊断及时，快速补液，扩容，迅速补充血容 量，纠正脱水（补液总量占体重的 10% 12%），小剂量胰岛素 0.1 U/（ kgh ）持续静滴，纠正电解质、酸碱失衡和积极处理诱因、对症支持处理，意识转清、血糖下降、尿酮体转阴并可正常进餐后改为皮下胰岛素强化治疗，病情好转后出院； 1 例转入的患者因就诊过晚最终死亡。 2 讨论 糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作4 / 6 用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成血糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质酸碱平衡失调而导致的以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱代谢性酸中毒等为主要表现的临 床综合征。糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多见于青少年患者，腹痛的特点是呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因各家报道不一，国内某些报道认为与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关 1-2，国外研究显示腹痛与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关 3-4。 Umpierrez 研究结果显示： DKA 发生腹痛者碳酸氢根和血 pH 值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低腹痛发生率越高 4，有关酸中毒引起腹痛的机制尚不清楚。可能的解释： 酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，电解质紊乱：低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻。 氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症导致疼痛。 糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应激刺激 Oddi 括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。 脱水、血容量不足、组织低氧及酸中毒产物刺激腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少，故疼痛弥散定位欠佳，产生非典型腹痛。 腹痛有时可伴有发热，白细胞增高，无感染时，白细胞也可达（ 15 30） 10 9/L，腹部压痛与腹肌紧张，甚至 X5 / 6 线透视有气液平面，可误诊为肠梗阻、急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症；另一方面，糖尿病酮症酸中毒患者也可并发外科急腹症。为了提高诊断率，避免误诊，我们应该注意以下几个方面： 糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多症状重于体征，疼痛剧烈而压痛不明显，发生前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症多先发生腹痛，压痛、反跳痛明显。 糖尿病酮症酸中毒时，先呕吐后腹痛，而外科急腹症多先腹痛后呕吐，或二者同时发生。 糖尿病酮症酸中毒尿糖呈强阳性，血糖明显升高，尿酮体阳性，而后者无此现象。 糖尿病酮 症酸中毒症状经积极诊疗 3 6 h 后便完全消失。如外科急腹症所致，则症状仍继续存在。 此时应注意与外科疾病相鉴别，如腹腔脏器急性炎症、胃肠急性穿孔、腹腔脏器阻塞或扭转、腹腔脏器破裂出血。同时应与胸部疾病、变态反应及结缔组织病、急性溶血、神经源性急腹症相鉴别。好发年龄和性别在不同疾病也各异。腹痛部位，如急性阑尾炎为转移性的右下腹疼痛，但慢性铅中毒、腹型癫痫、腹型风湿病、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等腹痛部位为弥散且多不固定。 以腹痛为首发症状的糖尿病酮酸症中毒临床较少见，故易误诊、漏诊。另外，患者家 族中无糖尿病病史，不易联想到患者腹痛与糖尿病酮症酸中毒有关。这就要求我们在腹痛患6 / 6 者要详细询问有无糖尿病史。如果出现血象高，而无明显的感染灶，且不能用感染性疾病解释的，应该扩大检查范围，虽然目前住院部患者把血糖检查作为常规，但在门诊或急诊科却容易忽视。住院患者即使做了血糖检查，但一般住院第2 天下午才有结果，如果等血糖的结果出来，就会影响诊断和治疗。所以对于腹痛患者可以把尿糖、尿常规做常规检查，如腹痛休克可以急查血糖，只有这样才会避免误诊、漏诊，争取及早诊断，及时治疗，降低病死率。 参考文献 1陈灏珠 .实用内科学（上册） M.12 版 .北京 :人民卫生出版社 ,XX:1085. 2廖勇敢 ,程长明 ,丁洪成 ,等 .以急性腹痛为首要表现 的 糖 尿 病 酮 症 4 例 误 诊 分 析 J. 内 科 急 危 重 杂志 ,2000,6(2):105. 3殷国田 .以