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。妇产科2014年2月护理业务查房记录查房时间:2014年02月26日参加查房人员:主持人:赵艳内容:待产妇的护理一:病人基本情况姓名:杨华瑞 住院号:12094249 年龄:22岁 民族:汉 产妇因停经10月余,腹隐痛2小时入院。精神好,步入病房。宫口未开,宫缩不规律,胎膜未破,胎心音133-140次/分,遵医嘱给产科级护理,普食,严观产程进展情况。 体温:36.4 脉搏:81次/分 呼吸:19次/分 血压:124/81mmHg身高:155cm 体重:62KG发育:正常 营养:良好 体形:适中 体位:自主体位 步态:正表情:自如 面容:正常面容 神态:清楚 配合检查:合作腹围:97cm 身高:35cm 胎位:LO 胎心:135次/分 宫缩:有不规律宫缩外阴及肛门:未见水肿,静脉曲张,痔疮等异常。髂前上棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径18cm,坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测,肛查先露头-3-2,宫口容受1指尖,内骨盆未见异常,综上,估计胎儿约30003500g2014年2月25日 B超:胎方位:头位,有胎心胎动,脐带绕颈。 二:初步诊断1、 G1P040周宫内孕LO活胎待产 2:脐带绕颈 三:护理诊断及护理措施P1 疼痛:与宫缩及胎动有关。I1 减轻疼痛1、鼓励产妇描述对疼痛的感受,产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听,帮助其采取有效的措施来缓解疼痛,如指导产妇深呼吸等。若产妇腰骶部胀痛时,用手拳压迫腰骶部,常能减轻不适感。2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力,减轻其疼痛的感觉。O1 患者的疼痛得到一定的缓解P2 焦虑:与知识缺乏及担心分娩有关。I2 减轻或消除焦虑1、 充分做好心理疏导工作,缓解患者不良情绪,安慰患者,为其讲解相关知识,尽力做到使患者放心舒适。2、 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素,达到母儿平安的目的,缓解其焦虑、紧张的情绪。O2 患者的焦虑情绪得到缓解P3 舒适的改变:与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。I3 促进舒适1、 提供良好的环境:病房保持安静无噪音,尽量避免操作时的金属碰撞声,减少不良刺激。2、 补充液体和热量:鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物,注意摄入足够的水分,以保证产程中保持精力和体力的充沛。3、 排尿:临产后,鼓励产妇每24h排尿1次,以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。O3 产妇表示不同程度的不适减轻,没有痛苦面容P4 有胎儿受伤的危险I4 严密观察胎儿情况1、 密切观察胎心率的变化,检测胎动及胎儿宫内安危,定时观察羊水性状、颜色、气味等。2、 头先露者,如混有胎粪的羊水流出,则是胎儿宫内缺氧的表现,应及时给与吸氧等处理。O4 胎儿无并发症发生四、讨论发言: 1、主管护师黄丽梅发言:密切观察患者的胎心音及产程进展,宫口开3cm以前至少每小时听胎心音1次,宫口开3cm以后,每15-30分钟听胎心音1次。 2、护师陈婷发言:我们观察产程的责任护士应该及时向医生报告患者的产程进展,如产程无进展,应该遵医嘱给相应的处理。 3、护士马艳发言:此患者不能忽略了心理护理,应该教会病人对疼痛的正确认识。五、护士长总结发言: 大家发言的很好,真正的为患者考虑了,希望大家能将所提出的护理措
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