创伤性大面积脑梗塞的临床研究

1 / 8 创伤性大面积脑梗塞的临床研究 【摘要】 目的 探讨创伤性大面积脑梗塞的发病机理、临床特点及治疗方法。方法 总结我院 9 例创伤性大面积脑梗塞的临床资料，分析治疗经过。结果 创伤性大面积脑梗塞的发病机理与血液流变学变化、血管内皮损伤、血管的解剖学特点及自由基引起的生物反应等因素有关。结论 对于颅脑外伤病人，应严密观察，及时复查 CT，对本病力求早期发现，早期治疗，以提高抢救成功率。 关键词 颅脑外伤 脑梗塞 治疗 【 Abstract】 Objective Clinical character，mechanism and therapeutic methods of severe brain infarction due to head injury were investigated.Methods Clinical data and process of therapy for9patients were summarized.Results The mechanism of brain infarction is associated with the change of hemodynamic， the injury of endothelium， the character of vascular natomical form and bioloical 2 / 8 reaction caused by freeradical.Conclusion Careful observation and subsequent CT scan should be performed in head injury patients.To enhance the survive rate，diagnosis and therapy brain infarction due to head injury timely are the key. Key words head injury brain infarction treatment 外伤性脑梗塞是颅脑外伤常见并发症之一，是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。有报道创伤性大面积脑梗塞占同期颅脑损伤病人的0.75%，占同期重型颅脑损伤病人的 2.8% 1 ;。我院1996 年 1 月 2002 年 12 月共收治 9 例，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 9 例中男 7 例，女 2 例。年龄 11 个月 68 岁。受伤类型 :坠落伤 3 例，打击伤 1 例，车祸伤 5 例。入院时格拉斯哥评分 :13 分 1 例， 9 12 分 2 例， 3 8 分 6 例。其中颅底骨伤 5 例，所有病例均伴有颅内出血。 3 / 8 1.2 CT 检查 全部病人均行 2 次以上 CT 检查。首次检查在伤后 220h 内进行。均发现脑挫裂伤灶，颅骨骨折 5 例，硬膜外血肿 3 例，蛛网膜下腔出血 8 例。梗塞灶分别位于颞叶、顶叶、枕叶、桥脑等部位，同时累及基底节或丘脑者 5 例。所有病人于入院后 18 34h 后复查颅脑 CT。 2 治疗及结果 病人入院后给予常规治疗，包括吸氧、应用脱水剂、神经营养药物、维持水电解质平衡等。对于有手术指征者行开颅手术治疗。发现大面积梗塞后，继续应用上述治疗措施外，应用 CT 进行动态观察，如发现梗塞面积明显扩大，占位现象加重，则尽早行开颅减压手术。经综合抢救，积极治疗，按 GOS 标准评价，本组病人死亡 3 例，重残 3 例，中残2 例，良好 1 例。 3 讨论 发病机理 :对外伤性脑梗塞的发病机理目前尚无统一4 / 8 的认识。一般认为脑损伤后血液流变学常发生异常变化，且与脑水肿的发生发展密切相关。这种变化在伤后 24h 最为显著，表现为全血粘度、 HCT、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白含量及 Casson 屈服值全面升高，导致微循环障碍 2 。一般认为，伤后第 1 天脑血流量降至正常值的一半，接近梗死灶的阈值（ 20ml/min/100g 脑组织），外伤越重，下降越明显 3 。 高之宪等发现，颅脑外伤后 TXB 2 升高，而且重型颅脑损伤组高于中、轻型组，中、轻型组高于 对照组，从而认为 TXA 2 （血栓素 B 2 的前体）是强烈的脑血管收缩剂，引起脑血管痉挛，降低脑灌注压和血流量，引起血小板聚集，并减少脑组织对氧的摄取，引起继发性脑损害，并认为 TXB 2 升高明显并持续不降者结局多为死亡或致残 4 。 颅脑外伤后，血管内皮细胞受损，内皮胶原纤维暴露，凝血因子被激活，从而激活内源性凝血因子 ;受损的血管内膜又可激活外源性凝血系统，促使血栓形成。脑疝引起脑干受压、移位，对周围血管压迫也是造成继发性血管闭塞的主要原因 5 。 从解剖上看，基底节 -内囊区血供来自豆纹动脉、穿支动脉及前脉络膜动脉，这些血管远离大动脉主干，走行长5 / 8 而迂曲，对血流动力学变化特别敏感，易受缺血影响。小儿脑血管纤细，植物神经发育尚不健全，自我调节能力差，更易发生梗塞 6 。 另外，自由基引起的生物反应也是外伤性脑梗塞的一个重要因素。 创伤性大面积脑梗塞多具有以下临床特点 :由于创伤性大面积脑梗塞多是在重型颅脑外伤的基础上发生的，两者表现相似，相互掩盖、相互混淆，是临床表现更加复杂，容易漏诊、误诊，早期诊断更显重要。从该病的发展看 ，外伤距脑梗塞症状的出现常有一定时间的间隔期。外伤后合并失血性休克、缺氧，应用强力脱水可促进该病发生。该病常常是在原发伤已得到有效处理，但病情仍未得到好转，意识障碍无改善或出现瞳孔变化的情况下行 CT 检查发现脑内大面积低密度区而确诊。至于本病的诊断标准，有人认为梗塞灶 4cm 或梗塞灶超过大脑半球平均面积的 2/3，或位于 1 个脑叶或多个脑叶， 也有人认为这类梗塞灶累及到基底节才够诊断标准 7 。 治疗及预后 :外伤性脑梗塞与脑血管病变引起的脑梗塞一样，均属于缺血性 6 。 CT 和 MRI 对明确诊 断、估6 / 8 计病变程度和判断预后有肯定价值。磁共振波谱分析发现颅脑损伤后 3h 伤区脑组织即呈缺血性改变，于伤后 24h 达高峰，故对重型颅脑损伤的治疗应强调早采取有效的措施，改善脑微循环，纠正脑缺血，减少继发性脑损害 8 。 本病的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基本相同，但疗效较差，病死率和致残率高。对外伤性颅内血肿应采取积极有效的治疗措施，尤其是尽可能在发生脑疝前清除血肿 ;对重型特重型脑外伤，在血肿清除后，可行天幕切开术，以减轻对附近血管的压迫 9 。手术操作要仔细，尽量避免过分牵拉血管。对合 并蛛网膜下腔出血者，术中尽量冲洗，术后反复腰穿，以减少其对颅内血管的刺激，以缓解脑血管痉挛。在发现大面积梗塞后，应考虑开颅减压以控制颅内高压。 此外，应联合使用脑保护药物，以针对缺血引起的细胞损害，包括抗自由基治疗，如甘露醇 ;应用神经营养药物，如 神经营养因子、脑复康等 ;防止细胞内钙离子超载，早期应用钙离子拮抗剂 ;使用亚低温疗法等。 创伤性大面积脑梗塞的临床特点和诊断治疗有其特殊性及复杂性，对于这类病例，仍应积极探索行之有效的治7 / 8 疗方法，以求进一步改善患者预后，提高病人的存活率和生活质 量。 参考文献 1 龚铁逢，李铁林，段传志，等 .外伤性大面积脑梗死的诊断与治疗 .脑与神经疾病杂志， 2002， 10（ 3） :157-159. 2 张剑宁，易声禹，章翔，等 .脑损伤后血液流变学变化及丹参治疗作用 .中华神经外科杂志， 1995， 11（ 1） :26-28. 3 郭京，赵雅度 .重型颅脑损伤临床治疗的若干问题 .中华神经外科杂志， 1998， 14（ 1） :61-64. 4 高之宪，杨树源，王明璐 .急性脑外伤血浆血栓素 B 2 、 6-酮 -前列腺素 F 1 变化及意义 .中华神经外科杂志，1995， 11（ 4） :208. 8 / 8 5 于朝春，段国升，余新光，等 .小脑幕裂孔上致颅内血管闭塞 .中华神经外科杂志， 1995， 11:241. 6 刘宏良 .小儿外伤性脑梗塞的 CT诊断 .放射学实践，2001， 16（ 4） :233-234. 7 黄绳跃，王开宇