医疗保险异地就医结算管理探索

1 / 3 医疗保险异地就医结算管理探索 一、异地就医结算问题的原因分析 第一 ,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先 ,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策 ,在不同的经济发展水平地区 ,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别 ,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹 ,造成异地就医结算的障碍。其次 ,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则 ,参保人员与参保地区被捆绑在一起 ,各地医保制度呈现割裂状态 ,转移接续、异地就医显得格外困难。第二 ,技术固步自封 ,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的 ,与其它地方的技术不具有兼并性 ,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅 ,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三 ,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先 ,这种认识不充分的情况主要体现在 “ 一人参保 ,全家受用 ” 的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员 ,为了一己私利 ,完全不顾道德、法律的束缚 ,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次 ,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益 ,对于骗保行为采取 “ 睁一只眼闭一只眼 ” 的默许态度 ,甚至还有的 会 “ 亲力亲为 ” 参与进骗保的环节中 ,视法律于不2 / 3 顾。 二、异地就医结算问题的解决办法 解决异地就医结算管理中存在的这些问题 ,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一 ,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先 ,在机构的设立上 ,主张各地建立医保经办机构 ,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制 ,发挥组织的合力作用。必要时 ,为避免多头政策 ,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理 ,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次 ,在制度的整合上 ,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准 ,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况 ,形成全国统一的报销系统 ,减轻个人垫付负担。再次 ,在政策上 ,国家应总结我国医保经验 ,借鉴国外跨国就医的管理方法 ,制定统一、完善且具有一定强制力的政策 ,提升统筹层次 ,减轻地区政策差异 ,缓解异地就医结算问题。第二 ,加强技术的应用与更新 ,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先 ,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段 ,各地统一计算机操作系统 ,加快基本医疗保险的信息系统建设 。其次 ,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算 ,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用3 / 3 问题可由双方协商确定 ,所需经费也可上报地区的财政预算。再次 ,全国在信息技术的保障、支持下 ,统一发放社会保障卡 ,统一使用结算项目代码 ,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续 ,使异地就医结算管理标准化。第三 ,在思想、法律层次上 ,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度 ,加强各项信息、政策的透明度 ,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次 ,在提高异 地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外 ,还应加强法律意识和道德修养 ,从思想上预防 “ 钻空子 ” 。 三、结语 综上所述 ,建立医疗保险异地就医结算管理体系显然不是一蹴而就的 ,它是一个渐进的、复杂的过程。要解