Hp与胃癌（888）.ppt

幽门螺杆菌与胃癌,陈旭,1,肠道相关,2012年归因于感染的癌症全球负担,2,肠道相关,2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例,估计胃癌新发病例数 952000,胃癌死亡人数 723000,降低我国胃癌的发病率及死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题,3,肠道相关,胃癌发生是多因素共同作用的结果,幽门螺杆菌,环境和饮食因素,遗传因素,环境因素作用次于幽门螺杆菌感染,强调重要的可控的危险因素,可控,可控,不可控,4,肠道相关,胃癌的主要危险因素,肠化生 幽门螺杆菌感染 胃癌家族史 高盐饮食 吸烟,肠化生 胃癌家族史 高盐饮食 肥胖 吸烟,非贲门癌,贲门癌,Hp感染引起肠化,环境因素作用次于Hp感染,5,肠道相关,幽门螺杆菌感染与胃癌,Maastricht-V共识强调 幽门螺杆菌感染已被接受为胃癌的主要病因。 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生。 环境因素影响次于幽门螺杆菌感染。 目前认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素。 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识,简化,6,肠道相关,幽门螺杆菌阴性者胃癌发生风险低,血清Hp抗体阴性 尿素呼气试验或快速尿素酶试验阴性 组织学检查Hp阴性 组织学检查无胃炎、无萎缩,幽门螺杆菌阴性的定义,幽门螺杆菌阴性胃癌占0.67%（21/3161）,幽门螺杆菌阴性胃癌发生率低，多数是弥漫型胃癌,7,肠道相关,胃癌Lauren分型,胃 癌,肠型,混合型,弥漫型,常见 好发于胃窦 分化型腺癌 多见于中老年人 从萎缩/肠化发展而来,少数 好发于胃体 印戒细胞、未分化 多见于年轻人 从“正常胃黏膜”发展而来,兼有肠型及弥漫型成分,8,肠道相关,Correa教授提出的肠型胃癌发生模式,正常胃黏膜,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,异型增生,胃 癌,这一模式在国际范围被反复验证，被普遍接受。,9,肠道相关,统一认识,根除Hp可以降低胃癌的风险，预防肠型胃癌的发生。,循证,10,肠道相关,为什么要在萎缩发生前根除Hp？,正常胃黏膜,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,异型增生,胃 癌,根除幽门螺杆菌后萎缩可部分逆转，但肠化生不能逆转。,肠化生,降低胃癌风险效果逐渐下降,不可转逆点,几乎可完全预防肠型胃癌发生。,11,肠道相关,胃癌高发人群干预：福建长乐,1630例Hp阳性患者，其中988例无胃黏膜和/或肠化生,817例根除Hp,813例安慰剂,7例胃癌,11例胃癌,7例原有萎缩和/或肠化生,0例原无萎缩和/或肠化生,5例原有萎缩和/或肠化生,6例原无萎缩和/或肠化生,7.5年随访,根除幽门螺杆菌前无萎缩/肠化者可降低胃癌发生率，但已有萎缩/肠化者似不能降低胃癌发生率,12,肠道相关,胃癌高发人群干预：山东,随访15年,1995年 2003年 2010年,根除Hp可将胃癌发生风险降低39%,13,肠道相关,如何规范有效的根除Hp,共识篇,14,肠道相关,第五次共识Hp的根除指征,我国现阶段Hp的根除仍然需要根除指征,15,肠道相关,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】 目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案（推荐7种方案）。 证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%,16,肠道相关,Hp治疗：推荐7个铋剂四联方案,我国共识提出的铋剂四联得到国际认可和推荐,17,肠道相关,我国人群中感染的Hp耐药率,缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高 存在地区差异,幽门螺杆菌耐药率,克拉霉素：20-50% 甲硝唑：40-65% 左氧氟沙星：20-50% 阿莫西林：0-5% 四环素：0-5% 呋喃唑酮：0-1%,18,肠道相关,如何选择治疗方案,选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,克拉霉素,呋喃唑酮,四环素,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,甲硝唑,【陈述】 含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。 证据质量：很低；推荐强度：强；共识水平：100%,19,肠道相关,幽门螺杆菌感染的治疗,证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%,疗程应延长至14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率90%）。,【陈述 】 推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天或14天。,20,肠道相关,证据质量：低 推荐强度：条件 共识水平：100%,幽门螺杆菌感染的治疗,【陈述】 抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。,21,肠道相关,【陈述】 不推荐对14岁以下儿童行常规检测幽门螺杆菌。推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺杆菌检测和治疗。因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺杆菌检测与治疗。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%,特殊人群Hp感染的处理,22,肠道相关,【陈述】 老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺杆菌治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%,特殊人群Hp感染的处理,老年人感染，符合治疗指征的应该给予治疗。 老年人的个体化评估：提高根除治疗的获益。,23,肠道相关,我国第五次Hp共识关于 根除Hp预防胃癌的策略,共识篇,24,肠道相关,我国第五次共识：幽门螺杆菌与胃癌,【陈述】 胃黏膜萎缩/肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。 证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%,25,肠道相关,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】 根除Hp预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势。 证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%,26,肠道相关,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】 在胃癌高发人群中，推荐幽门螺杆菌“筛查和治疗”策略。 证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：95.2%,27,肠道相关,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】 推荐在胃癌高风险个体筛查和根除幽门螺杆菌。 证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%,有胃癌家族史 有胃黏膜萎缩/肠化生 来自胃癌高发区 长期吸烟 ,28,肠道相关,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】 根除Hp后有胃黏膜萎缩/肠化生者需要随访。 证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%,29,肠道相关,有胃粘膜萎缩/肠化者需要随访,根除幽门螺杆菌 不能消除“不可转逆点” 难以逆转胃微环境改变,萎缩性胃炎,肠化生,异型增生,胃酸减少，非幽门螺杆菌性细菌过度生长,正常胃粘膜,慢性浅表性胃炎,胃 癌,N-亚硝基化合物形成,恶性循环,抗氧化剂,致癌物,不可转逆点,30,肠道相关,加强对公众普及胃癌防治知识,幽门螺杆菌,环境和饮食因素,遗传因素,可控,可控,不可控,遗传因素不能去除，Hp可以根除，不良生活习惯可以纠正！,31,肠道相关,加强对公众普及胃癌防治知识,努力提高早癌检出率 半数以上早期胃癌患者无症状 胃癌症状缺乏特异性 胃癌筛查 高危人群随访 提高胃镜检查质量,胃癌的二级预防，不能降低胃癌的发病率,一级/二级预防相结合，能有效降低胃癌的发病率,32,肠道相关,日本的胃癌防治策略,胃癌的预防,一级预防,二级预防,调整饮食生活习惯 减少幽门螺杆菌传播,根除 幽门螺杆菌,癌前病变,高危个体,高危人群,根除治疗,筛查,早期胃癌,内镜下治疗,胃萎缩/肠化,异型增生,随访,随访 内镜下治疗,2013年开始,70年代开始,33,肠道相关,日本胃癌死亡人数变化,34,肠道相关,中国早期胃癌诊断现状,2015年：60% 1990年：43.4% 1975年：20.9%,2015年：15% 1990年：10% 1975年：5%,2015年：55% 1990年：43% 1975年：28.1%,35,肠道相关,国际共识一致认为 治疗所有阳性者，如无意治疗，就不要检测 Hp感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素 根除Hp可以降低胃癌发生的风险 我国是Hp与胃癌的高发区，我国的策略 遵循根除适应症，规范有效的治疗（铋剂四联） 胃黏膜萎缩/肠化生发生前