从血脂管理指南再看他汀治疗的疗效与安全（888）.ppt

从血脂管理指南 再看他汀治疗的疗效与安全,CV-1109-CR-0122 有效期至2012年9月,1,医学知识,2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南,2004年NCEP ATP III,2007年中国成人 血脂异常防治指南,2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南,Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,2011年 ESC/EAS 血脂异常治疗指南,2,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,3,医学知识,Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.,2004 NCEP ATP III： 对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标,4,医学知识,2007年中国成人血脂异常防治指南： 高危及极高危患者LDL-C治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.,5,医学知识,2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南: 高危及极高危患者应降低LDL-C 2 mmol/L 或50%,Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.,FRS：Framingham 危险评分；RRS：Reynolds危险评分,6,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,7,医学知识,强效降脂， 达标是关键,LDL-C 70mg/dl 或降幅 50%,8,医学知识,Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60,可定20mg可强效降低LDL-C达52%,STELLAR研究,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症 (LDL-C160且250mg/dl,TG400 mg/dl) 患者参加研究.,可定20mg可降低LDL-C 52% 符合最新ESC/EAS指南要求,9,医学知识,VOYAGER的研究设计,一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究 目的：探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,10,医学知识,可定降低LDL-C疗效优于双倍剂量的阿托伐他汀,一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76. Barter PJ, et al. J Lipid Res. 2010;51(6):1546-53.,VOYAGER,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比 P0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 P0.001 瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比 #P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比 #P0.001 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比,11,医学知识,在HPL合并动脉粥样硬化疾病患者中 可定 20mg强效降低LDL-C达50%,Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,在HPL合并动脉粥样硬化疾病患者中 可定20mg可降低LDL-C 50% 符合最新ESC/EAS指南要求,-38,-44,-50,-55,-35,-41,-46,-50,-25,-33,-39,-46,12,医学知识,VOYAGER亚组分析,基于VOYAGER研究的数据，共分析了30,102例接受瑞舒伐他汀10-40mg/d或者阿托伐他汀10-80mg/d治疗的高脂血症患者 亚组分析的目的：为了明确基线LDL-C水平和他汀种类及剂量的选择在LDL-C达标中的重要性,高胆固醇 血症患者 n=30,102,阿托伐他汀： 10mg、20mg、40mg、80mg,治疗,瑞舒伐他汀： 10mg、20mg、40mg,Karlson BW, et al. Presented at ESC 2011 on 29 August 2011.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,*LDL-C100 mg/dL，符合2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐的高危患者的降脂目标,43.3-80%,达标*,达标*,53.7-85.5%,13,医学知识,基线LDL-C(mg/dl),可定 ，更高达标率*,*LDL-C100 mg/dL，符合2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐的高危患者的降脂目标,可定达标率高于双倍剂量阿托伐他汀随着基线LDL-C增加，差异更明显。,Karlson BW, et al. Presented at ESC 2011 on 29 August 2011.,14,医学知识,VOYAGER研究的亚组分析,基于VOYAGER研究的数据，共分析了30,102例接受瑞舒伐他汀10-40mg/d或者阿托伐他汀10-80mg/d治疗的高脂血症患者： 瑞舒伐他汀10-40mg可使53.7%85.5%的患者达到LDL-C100mg/dl的目标；阿托伐他汀10-80mg 仅使43.3%-80%的患者达标 与同等剂量或者双倍剂量的阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀可使更多患者达到LDL-C100mg/dl的目标，且随着基线LDL-C水平的升高差异更为明显,Karlson BW, et al. Presented at ESC 2011 on 29 August 2011.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,15,医学知识,小 结,可定 20mg可强效降低 LDL-C达52%，符合最新ESC/EAS指南要求 可定 降LDL-C达标率更高。与双倍剂量的阿托伐他汀相比，更符合指南要求,16,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,关注药物相互作用,安全性,17,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： 更加关注他汀的药物相互作用,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,老年血脂异常患者,ACS合并血脂异常患者,伴CKD的血脂异常患者,伴血脂异常的移植患者,除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，所有目前可获得的他汀主要通过CYPs介导在肝脏代谢 已确定的大量与他汀相关的主要药物相互作用可提高不良反应的风险,18,医学知识,最新安全通告： 限制辛伐他汀使用剂量以减小肌损害,FDA提出限制辛伐他汀80mg的使用，因为这一剂量将增加肌肉损害的风险： 与接受较低剂量的辛伐他汀或其他同类药物治疗相比，辛伐他汀 80mg治疗增加肌病风险，肌病风险在治疗的第1年即出现增高，通常由与某些药物发生相互作用所致 FDA要求对辛伐他汀的说明书进行修改以增加新的禁忌证（不应与某些药物合用）以及当辛伐他汀与某些药物合用时的剂量限制。,/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm,药物相互作用真实存在,19,医学知识,CYP450酶系是药代动力学相互作用发生的 重要部位,Hisaka A, et al. Drug Metab Pharmacokinet. 2010;25(1):48-61.,药物相互作用(DDI)发生的部位,FA：口服吸收率；FG：小肠利用度； FH：肝脏利用度；Pgp： P-糖蛋白,20,医学知识,65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP450 3A4 抑制剂合用,Rtz Bravo AE, et al. Drug Saf. 2005;28(3):263-75.,21,医学知识,主要经CYP450 3A4代谢的他汀与CYP450 3A4抑制剂合用，提高他汀的血药浓度,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.,维拉帕米、伊曲康唑和红霉素：CYP 450 3A4抑制剂,*血药浓度-时间曲线下面积；活性辛伐他汀酸,22,医学知识,不同剂量的阿托伐他汀与氯吡格雷合用时 氯吡格雷抑制血小板聚集的效应,目的：评估阿托伐他汀对氯吡格雷抑制血小板聚集功能的影响。 设计：纳入44例接受冠状动脉支架植入治疗的患者分别接受氯吡格雷、氯吡格雷+普伐他汀或氯吡格雷+阿托伐他汀治疗。,Lau WC, et al. Circulation. 2003;107(1):32-7.,氯吡格雷：经CYP450 3A4代谢,氯吡格雷抑制血小板聚集的效应 随阿托伐他汀剂量增加而减弱,23,医学知识,瑞舒伐他汀说明书中明确指出： 可定的清除不经过CYP450 3A4代谢,CRESTOR. PRESCRIBING INFORMATION . Revised: June 2010 瑞舒伐他汀钙片说明书. 2009年08月12日修改,瑞舒伐他汀的清除不经过CYP450 3A4代谢 估计不存在由CYP450 3A4介导的代谢所致的药物相互作用,24,医学知识,可定 90%原形排泄， 未见CYP450 3A4引起的药物相互作用,Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.,更符合 指南要求,25,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,针对特殊人群的不同治疗推荐,个体化治疗,26,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： 针对不同心血管危险分层不同治疗推荐,a推荐等级；b证据级别.,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,27,医学知识,病 例：,患者：男性，62岁 主诉：体检时发现血脂指标异常 既往史： 无吸烟史 高血压(113 /165mmHg) 检查： TC 为6.31mmol/L； LDL-C 为4.35mmol/L； HDL-C为1.62mmol/L； TG为1.89mmol/L 诊断：高胆固醇血症,该高胆固醇血症患者应立即给予他汀降脂治疗,LDL-C 4.0-4.9 mmol/L,SCORE 510%,28,医学知识,针对特殊人群的不同治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,29,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： 老年血脂异常患者的治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,30,医学知识,VOYAGER亚组分析： 70岁老年患者接受可定治疗，降脂疗效更佳,*与接受相同他汀剂量的70岁患者相比：P 0.05,Nicholls S.J. et al. Atheroscler Suppl. 2010; 11(2):109222.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,31,医学知识,JUPITER老年亚组：老年人接受可定 20mg治疗不增加常见不良事件发生率,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96.,*每100人每年发病率; HR 风险比; CI 可信区间,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,32,医学知识,针对特殊人群的不同治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,33,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： 伴中-重度CKD(2-4期)的血脂异常患者的降脂治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,34,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： 伴中-重度CKD的血脂异常患者的药物选择,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,需要谨慎使用通过CYP3A4代谢的他汀 在肾衰患者中，在肾脏分泌受损的情况下，必须使用低剂量的他汀类,35,医学知识,可定对eGFR的影响与阿托伐他汀相似,所有人群,中度肾功能不全患者 （基线eGFR 60 mL/min/1.73m2）,Jonathan S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(1):81-7.,P=NS,P=NS,基线,终点,基线,终点,基线,终点,基线,终点,URANUS研究,一项随机、双盲、平行组研究，比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对血脂异常伴2糖尿病患者的尿白蛋白排泄率(UAE)的影响。 研究纳入469例血脂异常伴2型糖尿病患者，给予瑞舒伐他汀 10-40mg (n=172)、阿托伐他汀 10-80mg (n=172)。治疗16周后观察疗效。,P=0.73,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,36,医学知识,可定显著改善CKD患者的血脂谱， 并降低hs-CRP水平,Abe M, et al. Endocr J.2011 Jun 14 Epub ahead of print,一项前瞻性、开放标签的临床试验，评估在CKD患者中瑞舒伐他汀治疗对血脂水平、白蛋白尿和肾功能的影响 研究纳入91例入组前6个月内无他汀治疗的CKD患者(CKD1-3期，LDL-C 120 mg/dL)，给予瑞舒伐他汀2.5mg初始治疗，不达标者(LDL-C100 mg/dL)加量至10mg治疗，,MDA-LDL：丙二醛化低密度脂蛋白,37,医学知识,可定不影响CKD患者肾功能，甚至降低尿白蛋白/肌酐比值,Abe M, et al. Endocr J.2011 Jun 14 Epub ahead of print,38,医学知识,JUPITER伴中度CKD亚组： 可定 20mg治疗对eGFR影响与安慰剂相似,Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-73.,目的：分析伴中度CKD人群使用他汀一级预防心血管疾病的疗效 设计：纳入3267例基线时eGFR 60 ml/min/1.73 m2的受试者与14,528例eGFR 60 ml/min/1.73 m2受试者比较，平均随访1.9年（最大随访5年）,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,39,医学知识,JUPITER伴中度CKD亚组：伴CKD人群接受可定 20mg治疗不增加常见不良事件发生率,Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,*试验完成后发生,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,40,医学知识,针对特殊人群的不同治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,41,医学知识,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南： ACS合并血脂异常患者的降脂治疗推荐,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,ACS合并血脂异常患者： LDL-C目标：1.8mmol/L(70mg/dL),42,医学知识,可定20mg强效降低ACS患者的LDL-C达50%与阿托伐他汀80mg疗效相似,Lablanche JM,et al. Arch C