风心病（888）.ppt

,风 湿 性 心 瓣 膜 病,上海市第一人民医院 李莉,风湿性心瓣膜炎症所遗留下来的以心脏瓣膜损害为主的一种心脏病,简称风心病。,是心瓣膜病中最常见的类型 是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病 20-40岁年龄组，以女性多见 病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣最常受累 瓣膜双病变和联合瓣膜病变,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全,病理解剖 瓣叶增厚僵硬、瓣叶交界处粘连、融合，从而导致瓣膜活动受限，瓣口面积减少。 正常：46cm2 狭窄：2cm2，鱼口状,病理生理：舒张期血流自左心房进入左心室受阻，导致左心房压力增高，失代偿后引起肺瘀血、肺水肿。,长期肺瘀血,肺循环压力增高,右心室后负荷过重,呼吸困难：劳力性夜间阵发性 咳嗽 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 咯血：渗出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水肿粉红色泡沫 右心受累:食欲下降、恶心、腹胀、尿少、水肿,“二尖瓣面容”:双颧绀红 特征性杂音：舒张期隆隆样杂音 X线：心脏呈“梨形”,心房颤动（早期常见） 心力衰竭（晚期死亡） 急性肺水肿（重度） 栓塞（脑动脉） 肺部感染 感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,心室收缩时，两瓣叶不能紧密闭合,轻度：无症状 严重：心排血量减少 早期：疲乏无力 晚期：肺淤血症状,心尖区：全收缩期高调吹风样杂音 X线：左房、左室增大,同二尖瓣 区别：栓塞少见 感染性心内膜炎多见,主动脉瓣狭窄,面积：3.0cm2 狭窄：1.0cm2,三联征 呼吸困难 心绞痛：心肌缺血 晕厥：脑缺血,特征性杂音:喷射性收缩期吹风样杂音 细迟脉 X线：靴形心,主动脉瓣关闭不全,可多年无症状,或有 心悸、头部强烈搏 动感、体位性头昏 晚期左心衰表现,胸骨左缘：高调叹气样舒张期杂音 周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音,感染性心内膜炎 室性心律失常,、心力衰竭：晚期常见和主要致死原因 、心律失常:心房颤动最常见 、血栓栓塞：左房扩张+淤血（脑栓塞） 、感染性心内膜炎 、肺部感染 、心脏性猝死,1.X线胸片：房室扩大、肺淤血征象 2.ECG：房室肥大、心律失常 3.心脏超声（彩超）：确诊手段。,1.一般治疗：改善心功能 2.预防和治疗风湿活动 3.并发症处理 4.临床根治术 瓣膜置换术、介入治疗,心输出量减少 气体交换受损 焦虑 潜在并发症：心衰、心律失常、栓塞,1.休息与活动 代偿期：适量活动 失代偿期：限制活动 风湿性心肌炎、左房有附壁血栓：绝对卧床 2.饮食：高热量、高蛋白、高维生素及易消化食物，预防便秘,生命体征 精神意识 风湿活动：皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等 心衰、栓塞等并发症,风湿性瓣膜的外科治疗与护理,一 心脏瓣膜的临床表现： 主要临床表现：活动后胸闷；气促；阵发性呼吸困难，端坐呼吸，下肢浮肿，心律失常，心力衰竭。 二 心脏瓣膜病的辅助检查方法 超声心电图【主要】 三 瓣膜材料：1：人造机械瓣 2：异种生物瓣：牛心包瓣，猪瓣。,人造心脏瓣膜,心脏瓣膜病是多发和常见的心脏病，瓣膜病变严重者，单纯 应用瓣膜扩张术和直视修补术，也不能恢复或改善其功能，所以 需要把这个心脏零件瓣膜，进行更换。 我们知道心脏各种瓣膜，在血液循环中起着阀门作用，当血 液从肺静脉流入左心房后，心脏舒张时，左心室腔压力降低，二 尖瓣开放，血液流人心室腔。当心脏收缩时，左心室压力升高， 逼迫柔软的二尖瓣关闭，冲开主动脉瓣，血液进入主动脉内，流 向全身，进行循环。,如果瓣膜这个血液循环的阀门一旦生病损坏，就会对心脏本 身和全身血液循环造成严重的影响。因而可以将有病的心脏瓣膜 切除，然后缝上一只人造瓣膜，使心脏恢复它的正常功能。 制造人造瓣膜并不是一件简单的事情，因为人造瓣膜要随着 心脏的搏动，每年开闭5,000万次。在关闭时，要承受血液对它的 压力，防止血液例流，因此要求具有极强的耐久性，所以人造瓣 膜使用的材料多采用硅橡胶、聚胺脂、聚四氟乙烯、缩醛树脂等 合成聚合物。也有应用钛等金属材料。人造瓣膜在我国于1965年 就试制成功，并在临床上应用获得了成功。经过十多年后，这些 病人的健康情况一直良好，这可以说明国产人造瓣膜的性能符合 临床要求。,1、 人造瓣膜的力学性能接近 天然瓣膜，阻力小，跨瓣压力 阶差近于零。瓣口关闭快而严 密，没有返流。血液经过瓣口 的流场合乎生理，无明显涡流。 2、人造瓣膜的耐久性应能达到正常工作30年以上，在植入后的整个生命过程中人造瓣膜的材料和结构无论在化学的或物理的性能上都能长期保持稳定。 3、 人造瓣膜与机体有良好的相容性，即抗血栓，对血液成份不破坏，没有明显的排异反应，没有噪音。不影响患者的生活质量。,理想人造心脏瓣膜的标准,人工瓣膜目前分两大类，一类是机械瓣，另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点，也有缺点。 （1）机械瓣：由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号，但基本功能是相同的，实践证明，瓣膜工作年未见明显磨损，年才见到轻度磨痕。确定是对血液有一定的损伤，容易出现血栓，需要终生抗凝。,人造心脏瓣膜分几种？换哪种瓣膜好？,（2）生物瓣：由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化，衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。 采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。老年病人（60岁以上）和欲生育的女性可考虑选择生物瓣。,术后中心静脉压的监测,概念：代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标。 正常值：5-12cmH2O 测量时间：术后30-60min测量一次,术后抗凝药物的应用,1：术后应用抗凝药为华法令，一般手术后当日下午四点开始口服，首次剂量一般为5mg，机械瓣2.5mg 2：术后定期监测凝血酶原时间(PT)，抗凝药的剂量根据PT结果调整，PT正常值：18-24s 3：抗凝时间：机械瓣置换术后需终生口服抗凝药。生物瓣置换术后:需口服抗凝药3-6个月 4：密切观察抗凝过量及抗凝不足的征象 1）抗凝过量：轻者：镜下血尿，鼻出血，淤点，直肠出血，牙龈出血，皮肤淤斑等 重者：肉眼血尿，咯血，黑便，便血，心包积血，颅内出血等 2）抗凝不足：突发昏厥，偏瘫或下肢疼痛，皮肤苍白，心力衰竭等脑血管或四肢血管栓塞症状,心脏瓣膜置换术后的并发症,心律失常 瓣周漏 机械瓣失灵 感染性心内膜炎 溶血 血栓栓塞 左心室破裂,1：注意休息，限制过量活动，保证充足睡眠，减少会客及谈话时间，保持稳定、愉快的心情。 2：预防感染，控制链球菌感染，以免诱发心力衰竭，拔牙前需先用抗生素，以预防发生感染性心内膜炎。 3：合理饮食，限制盐的摄入，不宜过饱，多食蔬菜【不食猪肝、白菜、花菜等抑制抗凝药物的食物】、水果和粗纤维食物，保持粪