中医肝病临证辑要（888）.ppt

中医临床基础教研室 周语平,中医肝病临证辑要,1,医学类,由肝炎病毒感染引起。传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高 “黄疸”、“胁痛”、“臌胀”、“癥积” 干扰素（IFN）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦及干扰素-2a 中药复方、单味中药或中成药进行抗病毒、调节免疫功能、恢复肝功能 临床表现：乏力、纳差、腹胀、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较多见,概 述,2,医学类,肝炎分类： HAV（甲）HBV（乙）HCV（丙）HDV（丁） HEV（戊）HFV（己） HGV/GBV-C（庚） TT病毒(TTV) SEN-V 流行病学： 甲肝：传染源为急性患者或隐性感染者。经粪-口途径传播，散发流行多为日常生活接触，较多见；爆发流行多为水源食物污染。好发于儿童或青少年，易获得持久免疫 乙肝：传染源为急慢性乙肝患者或病毒携带者。经注射或粘膜接触含HBV的血液或分泌物传播。垂直传播，医源性传播。感染率男多于女，年龄越小越易发展为慢肝、肝硬化或病毒携带者,3,医学类,肝病病因,（一）湿热郁结 外感湿热，湿热交蒸，郁结肝胆，肝胆失于疏泄，而成黄疸，阳黄之证以黄色鲜明如橘皮为特点，多伴有发热征候。湿热之邪为引起慢性肝炎的主要成因，并始终贯穿慢性肝病的全过程 （二）情志内伤 情志过亢而导致肝的疏泄太过，肝气有余，肝火上逆，表现为气血逆乱之证 忧思抑郁，导致肝的疏泄不利，气机阻滞形成肝气郁结，表现为各种郁证 悲哀、惊恐、思虑过度可损伤肝气，导致肝气虚而表现为肝魂不藏、升发无力，疏泻不及,4,医学类,肝病病因,（三）劳伤虚损 劳神过度、劳力过度和房劳过度 大虚久病损伤 （四）饮食失调 过食油腻甘味，易积滞化热，湿热困于脾胃，熏蒸肝胆，影响肝之疏泄-脂肪肝 过度饮酒，损害肝脏-酒精性肝病,5,医学类,肝病病因,（五）病理产物致病因素 痰饮痰饮的形成，是肺、脾、肝、肾、三焦气化功能失调，水液输布障碍，停于体内、聚浊而成。肝的疏泄不利，水道不畅，气律不化可产生痰饮，而痰饮也是产生和加重肝病的主要因素 其他脏腑病变，以及肝本身疏泄功能失常等形成瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，进一步影响肝的疏泄功能，另一方面则可产生各种并发症。 （六）药邪致病因素 误补、误泻及苦寒攻伐,6,医学类,肝的病理特点,肝气易郁 气滞：经云：“悲怒气逆则伤肝。”李冠仙论肝气说：“五脏之病，肝气居多治病能治肝气，则思过半矣。” 气逆：气郁太过，就会产生气机逆乱，在临床上主要表现为肝气上逆和肝气横逆犯胃，引起胃气上逆而产生呕恶，上逆可扰及头目而引起眩晕头胀、易怒、失眠等症。治疗则以平肝降逆为主 血瘀：肝气郁滞，导致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣等，即都是血瘀的结果，治疗就常以活血化瘀为主。,7,医学类,肝的病理特点,肝火易炽 湿热蕴结。戴思恭：“常者为气，变者为火”，气有余便是火，肝气郁久可以化热。肝郁影响脾的健运，水湿不得运化而停聚，湿与热合则形成湿热，发为黄疸，小便黄赤，大便粘腻等症状 肝火上扰。极热化火，火性上扬，则可见到目赤肿痛，头晕目眩或耳聋等症 一是热扰心神，轻者心悸怔忡，烦躁易怒，重者神昏谵语，如在重型肝炎和肝性昏迷中常可见到 二是肝火对肺的危害，即木火刑金，出现咳嗽、气喘、黄痰等,8,医学类,肝的病理特点,肝风易动 内经：“诸风掉眩，皆属于肝” 肝阳化风。肝病日久，肝肾阴虚，水木涵木，肝阳浮越，阳亢化风。临证指南：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。” 热极生风，多系肝郁热久化火，热极则生风，表现为肢抽、项强，甚则角弓反张、神识昏糊等。又有因脾不健运水聚者，肝火旺，则煎熬成痰，痰火交炽，风水相煽，出现痰聚中焦而上泛，火借风力而飞扬的病理表现，在治疗上就重在清肝泻火或镇肝潜阳，或清上填下以达到熄风的目的,9,医学类,肝的病理特点,肝阴易虚 肝火素旺或肝郁久而化热最易耗伤肝阴，引起肝阴亏虚。素问藏气法时论说：“肝病者虚则目荒荒无所见，耳无所闻，” 。慢性肝病后期，多肝阴虚的证候，如胁隐痛、耳鸣、多梦、烦热等，而且肝阴虚日久常可累及肾阴，使肾水亏竭，形成肝肾阴虚 肝血易亏 肝病日久，最易耗动肝血，引起肝血虚少。笔花医镜说：“肝之虚血少也”，灵枢：“年五十岁，肝气始薄，胆汁始减，目始不明。症见双眼视物昏花、干涩羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：“补血者总以补肝为要。”,10,医学类,肝病病位,脾,胃,肝,肺,心,肾,侮,伤,犯,乘,冲,“故肝病最杂，而治法最广” “肝气、肝风、肝火，三者同出异名。冲心、犯肺、侮脾、乘胃。挟寒、挟痰。本虚、标实。” 王旭高,耗（伤）肾 挟瘀、挟毒 虚实交错 证情多变,11,医学类,肝病的传变,灵枢病传：“病先发于肝，三日而之脾，五日而之肾” 经脉卷六：“肝病传脾，脾当传肾” 理瀹骈文：”邪客于人，皮若弗治，舍于肺，曰肺痹；肺传于肝，曰肝瘅；肝传于脾，曰脾瘅；脾传于肾，曰疝瘕；肾传于心，曰瘈；若弗治，心反传于肺”。,12,医学类,病位多变,肝病及胆： 肝胆互为表里，生理关系密切，因在病理上，肝病最易影响及胆，导致胆病发生或肝胆同病 素问痿论说：“肝气热则胆泻口苦”，临床上，肝气郁滞或肝火都可以影响胆的肃降通顺，使胆汁不能正常排泄，外溢则可发为黄疸 同时肝热往往胆亦热，形成肝胆湿热蕴结，出现呕恶、厌油、溲赤、大便粘腻、腹胀等证候,13,医学类,病位多变,肝病及脾： 内经“五脏受气于其所生，传之于其所胜”，“气有余则制己所胜而侮所不胜” 生理上，肝依五行关系而克脾土，在病理情况下就可以乘脾。临床上见肝郁脾虚的临床证候，如食欲差、乏力、腹胀、便溏等，甚至因脾虚水湿凝聚而发为水臌，湿与热合发为黄疸 李冠仙提到：“肝气一功，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄,14,医学类,病位多变,肝病及肾： 肝肾同源，水能生木，一般也把肝病及肾称之为子病及母 临床上肝病及肾的影响主要是肝郁久而化热，热盛伤阴所引起的肾阴不足，如腰膝酸软、梦遗滑精、失眠多梦等 李中梓 医宗必读：“血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。气有余伐之，木之属也，伐木之干，水赖以安。”,15,医学类,病位多变,肝病及肺： 肝经上行，贯膈注肺。肝病则不但不受肺金制约，反过来侮肺，表现为为肝气壅肺与肝火灼肺两种情况，证见气逆作咳、黄痰、胸痛甚或咳血，也称为“木火刑金，”在临床上肝火犯肺或肝气壅肺之呛咳等症 肝火扰心： 肝热郁久，肝火上扬，扰乱心神，使神明无主，出现神志方面的改变，如重型肝炎或肝硬化、肝性昏迷,16,医学类,病位多变,肝气犯胃： 胃主受纳腐熟水谷，为水谷之海，其气以和降为顺。肝气郁结或疏泻失常胃气不降则上逆而呕恶、嗳腐，类证治裁所谓的“肝木性升散，”不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，飧泄、为匮疝，皆肝气横决也。” 因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝气犯胃多兼有肝郁脾虚，而脾气不升也直接影响胃气的和降，临床上是很难截然分开。治疗上多以疏肝和胃为主，所以有人称为：“治肝即可以安胃。”,17,医学类,病情多变,肝病扰及气血： 肝疏泄不及为肝气郁，疏泄太过为肝气逆，肝气上逆则犯心肺，引起肺气不宜，心气逆乱；横逆则乘脾犯胃，引起脾气虚弱，胃气上逆，影响脾胃气机的因素是多方面的。临床上调理气机，多从肝入手，也是这个道理 血是人体主要的营养物质，血液的正常运行依赖心的推动，脾的统摄和肝的调节，肝与血的关系是非常密切的 临床上肝病对血的病理影响主要反映在三个方面：一是肝病导致血虚，临床表现为面色无华，乏力，爪甲枯脆，停经等。二是肝病导致血瘀，出现两肋刺痛，肝脾肿大，肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐血、齿衄,18,医学类,肝病特点,“多”：病因（湿、热、痰、毒、瘀、虚） 病位（肝、脾、肾、胆、胃、三焦） 病机（阴阳、气血、脏腑、经络） “杂”：辨证分型，病情复杂，合并病证 “变”：证型变化，治则治法,19,医学类,急性肝炎-湿热蕴阻中焦，脾胃运化失职，以及脾病反侮肝木，致肝失疏泄条达，气机郁滞，脉络失和 甲型、乙型及戊型肝炎急性期 慢性肝炎-正虚邪恋为主。可出现肝郁脾虚、脾虚湿困、肝肾不足、气滞血瘀等病理变化 乙型肝炎慢性期,不同类型肝炎的中医证候特点,20,医学类,丙型肝炎-常表现慢性肝炎过程 毒邪直入营血 表现出一种性质属阴的湿性毒邪，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络和伤气碍阳的性质 肾虚者易感，中老年多发。毒邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒藏久聚成癥积 重症肝炎-急、危、重。“急黄”、“疫黄” HBsAg或HBeAg病毒携带者-病机变化与慢性肝炎基本相似，只是程度较轻,21,医学类,四、肝病治法溯源,内经 “肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”明确地提出了甘缓、辛散、酸收 难经：“损其肝者，缓其中” 金匮要略：“肝之病，补用酸，助于焦苦，益用甘味之药调之” 补肝用酸味、缓肝用甘味、疏肝用辛味、清肝用苦味 酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒泻火，甘寒生津,22,医学类,四、肝病治法溯源,金匮要略 肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法 李冠仙知医必辨肝病十法 辛散；酸敛；甘缓；清心；补肾；清金降肺；平胆火；养阴潜阳；实脾；清肝火,23,医学类,四、肝病治法溯源,王旭高西溪书屋夜话录 肝气八法：疏肝理气法疏肝通络法柔肝法缓肝法培土泻木法泻肝和胃法泻肝法抑肝法 肝风五法：熄风和阳法熄风潜阳法培土宁风法养肝法暖肝法 肝火十法：清肝法泻肝法清金制木法泻子法补母法化肝法温肝法平肝法散肝法搜肝法 通用七法：补肝法敛肝法镇肝法补肝阴法补肝阳法补肝血法补肝气法,24,医学类,治疗原则,兼顾标本虚实 补益虚损：益气 养阴 温阳 补血 调整脏腑：柔肝 疏肝 利胆 健脾 和胃 益肾 祛除邪气：清热 解毒 化湿 祛痰 化瘀 散结 已病与未病 阳黄阴黄 胁痛鼓胀积聚 肝郁脾虚肝肾阴亏血瘀络阻 慢性肝炎肝硬化肝癌 辨证与辨病,25,医学类,一、辨证治疗,湿热郁蒸-清热利湿-茵陈蒿汤加减 肝郁气滞-疏肝理气-柴胡疏肝散加减 湿邪困脾-化湿健脾-胃苓汤加减 热毒炽盛-清热解毒，凉血化瘀-犀角地黄汤加减 肝阴不足-养阴柔肝-一贯煎加减 脾气虚弱-补气健脾-参苓白术散加减 气滞血瘀-活血化瘀，行气止痛-血府逐瘀汤加减,26,医学类,二、对症治疗,（一）退黄 血瘀：“治黄必治血，血行黄易却” 血热生瘀凉血活血- 生地、丹皮、赤芍、小蓟、藕节、白茅根 血虚致瘀养血活血- 白芍、当归、丹参、益母草、泽兰、红花、郁金、香附 寒凝血瘀温通血脉- 附子、桂枝、归尾,27,医学类,（一）退黄,毒聚：“治黄需解毒，毒解黄易除” 上焦芳化解毒-藿香、佩兰、川朴花、苡仁、黄芩、黄连、野菊花 下焦通利小便-五苓散，金钱草、车前子、木通、扁蓄，六一散 湿热蕴结阳明通下解毒-大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮 湿热瘀阻血分凉血解毒-银花、公英、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛,28,医学类,（一）退黄,痰聚： “治黄要治痰，痰化黄易散” 治法：化痰通络- 常用杏仁、瓜萎等 食积成痰-加山楂 湿盛酿痰加半夏 脾虚生痰加白术 阴虚燥痰加麦冬、川贝 热郁顽痰加海浮石 肝郁致痰加郁金 大黄、瓜蒌,29,医学类,（二）降酶 (ALT/AST),肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三七、水牛角、蒲黄等 湿热郁阻清热化湿田基黄、平地木、夏枯草、蒲公英、虎杖；热甚龙胆草、黄芩、大黄等 肝血瘀滞，余毒未尽活血化瘀，清解余毒赤白芍、丹参、郁金、三七、白花蛇舌草等 肝阴不足酸甘养阴五味子、白芍、乌梅等,30,医学类,（三）蛋白倒置,蛋白倒置( A/G 1.52.5 : 1 ) 多见于“慢肝”及肝硬化患者，大多属虚 脾（胃）气虚-四君子汤加柴胡、白芍，亦有用党参、白术、黄芪、当归、白芍 肝肾阴虚-一贯煎合二至丸，白芍,31,医学类,三、辨病治疗,1.乙肝病毒血清标志物转阴 HBVMHBsAg、HBeAg 常用方剂治疗 小柴胡汤合小建中汤；柴胡疏肝散合六君子汤；茵陈蒿汤；逍遥散；一贯煎 自拟基本方随症加减治疗 虎芪丹桂饮（黄芪、太子参、茯苓、黄精、白术、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、败酱草、虎杖、黄柏、丹参、山楂） 乙转灵片（黄芪、山萸肉、何首乌、丹参等） 875冲剂（黄芪、山药、甘草、女贞子、白芍、制附片、肉桂、干姜、丹参、柴胡）,32,医学类,乙肝病毒血清标志物转阴,单方及中成药治疗 南通蛇药（60.0；75.0） 大黄蟅虫丸（42.5；45.0） 山豆根片及肝炎灵（37.5） 其他疗法 采用针足三里、大椎、三阴交，灸气海，随症加减针灸穴位 肝炎贴膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用贴敷足三里、三阴交、肝炎穴、肝俞以及肾俞,33,医学类,乙肝病毒血清标志物转阴,以解毒药治疗： 清热解毒类：贯众、板蓝根、黄芩、黄柏、黄连、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、连翘 凉血化瘀解毒类：紫草、败酱草、丹皮、赤芍、青黛、大黄 化湿解毒类：茵陈、土茯苓、苦参、蚕砂、虎杖 “解毒当扶虚”,34,医学类,2、丙肝(HC)治疗,活血解毒 丙肝病毒直入血分，性质阴凝、毒聚 活血通络为主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、大黄、郁金和白花蛇舌草之类。但在其ALT波动期，选择药物时应尽量避免毒副作用明显的药物，并控制其剂量，防止加重肝脏损害,35,医学类,2、丙肝治疗,疏肝化痰 HCV毒邪性主聚敛，热象不显，气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存，形成毒、瘀、痰湿交阻的病机 疏肝理气柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴 化痰散结昆布、海藻、浙贝母、半夏,二陈汤、小陷胸加枳实汤 化瘀解毒丹参、赤芍、板蓝根、蛇舌草,36,医学类,2、丙肝治疗,补益肝肾 肾气虚、肾阳虚者较多 宜选用小剂量的补阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴药 加滋补肾阴药，一方面有阴中求阳，而且可以防止阳药助火之弊 一般来说，病程愈短，病情愈轻者，补益肝肾之品愈宜少用；病程愈长，病位愈深，病情愈重者，补益肝肾之药愈宜多用,37,医学类,四、常用效方及并发症的验方,1、柴胡解毒基础方（刘渡舟） 【组成】 柴胡12克、黄芩10克、茵陈蒿12克、土茯苓12克、凤尾草12克、草河车15 【功能】疏肝清热、解毒利湿。 【主治】急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为ALT显著升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦,38,医学类,【加减】 急慢性肝炎湿毒凝结不开者 证见口苦、口粘、胁胀痛、小便短赤、面色黧黑并带有油腻，体重不减反增，肩背时发酸胀苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓 基础方加滑石、寒水石、生石膏、竹叶增强清热利湿的作用 加金银花清热解毒,39,医学类,早期肝硬化，肝炎邪衰、气病及血者 证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者 基础方减茵陈蒿、土茯苓、凤尾草、草河车 加党参、甘草健脾益气、培土抑木 半夏、生姜和胃健脾、消肿散结 茜草、红花活血通络 牡蛎化痰、软坚、散结 鳖甲本经：“主心腹症瘕块积、寒热”，大明：“去血气，破症结，恶血”，故为消积、散瘀益阴之上品,40,医学类,肝硬化失代偿期；慢性肝炎晚期出现蛋白倒置；亚急性肝坏死 证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔、边缘有瘀斑，脉弦细者 前方减黄芩；党参、甘草；半夏、生姜 加沙参、麦冬、生地、白芍滋补肝阴 加土元、丹皮活血、凉血,41,医学类,2、软肝煎（邓铁涛） 【组成】太子参30克、白术15克、茯苓15克、菟丝子12克、楮实子12克、萆薢18克、丹参10克、醋鳖甲30克、土元3克、甘草6克 【功能】健脾护肝补肾，活血化症软坚 【主治】早、中期肝硬化。证见胁肋隐痛或不舒，脘腹胀满，头晕神疲，纳少咽干，面色晦暗少华，舌嫩红少苔，脉弦细 【加减】酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黄皮树叶；门脉高压加炒山甲；牙龈出血加紫珠草、仙鹤草；阴虚无湿者去萆薢，加山药15克、石斛12克；腹水加大腹皮、泽泻、车前子,42,医学类,3、温肝汤（关幼波） 【组成】附片10克、紫河车12克、黄芪30克、党参12克、白术10克、香附10克、茵陈蒿15克、白芍15克、当归15克、杏仁10克、橘红10克 【功能】温补肝肾、健脾益气、养血柔肝 【主治】慢性肝炎，早期肝硬化。证见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱,43,医学类,4、健脾舒肝丸（关幼波） 【组成】党参12克、山药12克、炒薏米12克、白术10克、陈皮12克、草寇6克、当归10克、白芍12克、柴胡10克、郁金10克 【功能】疏肝理气、健脾开胃 【主治】肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，消化机能未完全恢复者。证见肝病后，胸协胀满，纳食不香，身倦乏力，面色无华，大便稀溏，舌淡边缘齿痕，脉弱无力,44,医学类,5、滋补肝肾方（关幼波） 【组成】北沙参12克、麦冬12克、当归12克、五味子12克、何首