2型糖尿病患者胰岛素起始治疗（888）.ppt

2型糖尿病患者胰岛素起始治疗,沈洁 教授,1,胰岛素治疗的目的在于 模拟生理性胰岛素的分泌 理想的胰岛素治疗 应接近生理性胰岛素分泌,2,糖尿病,OAD失效后临床常用的两种胰岛素治疗路径,细胞进行性衰竭,加用基础胰岛素,预混胰岛素 1针,预混胰岛素 3针,预混胰岛素 2针,基础追加 +1针餐时胰岛素,基础追加 + 2针餐时胰岛素,口服降糖药控制不佳,基础餐时 胰岛素强化,3,糖尿病,基础胰岛素是OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选之一,4,医生对胰岛素治疗的忧虑 关注疗效，同时担心低血糖的发生,Nakar et al. J Diabetes complications. 2007;21:220-6,26.1%,53.9%,48.4%,79.7%,5,糖尿病,患者对胰岛素治疗的担忧 担心低血糖的发生，体重的增加，及使用的简便性,Snoek et al. Health and Quality of Life Outcomes. 2007;5:69,54%,37%,40%,20%,40%,6%,6,糖尿病,在决定胰岛素治疗方案之前应该思考什么？ 疗效&安全性,7,糖尿病,LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也可随之下降，从而更好地控制全天血糖,LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,8,糖尿病,OAD控制不佳加用来得时，全面促进血糖达标,LAPTOP研究老年亚组：为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30) (n=63)，比较两种方案的疗效及安全性。,与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%， 两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。,Janka H, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:182-8.,1.9%,1.4%,8.89%,8.84%,7.45%,6.94%,甘精胰岛素+OAD n=67,预混胰岛素 n=63,A1C,6.1mmol/L,9.5mmol/L,9.2mmol/L,3.2 mmol/L,2.2 mmol/L,7.2mmol/L,甘精胰岛素+OAD n=67,预混胰岛素 n=63,FPG,OAD控制不佳患者,9,糖尿病,来得时平稳无峰，低血糖风险低,来得时低血糖发生率与OAD相当(INSIGHT 研究1),来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛素显著降低,严重低血糖,59%,来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3),来得时 VS NPH (LEAD研究2),62%,90%,夜间低血糖,低血糖,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42 吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 Hans U. Janka et al. Diabetes Care. 2005;28:254-9,LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性,随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组,P=0.23,所有低血糖发生率%,来得时组,10,糖尿病,INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的治疗满意度显著高于继续调整OAD,随机、开放、平行、 24周、多中心研究，入选既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C6.5%,糖尿病治疗满意度评分变化,P=0.001,Robyn Houlden et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 78: 254258,OAD控制不佳加用来得时，显著改善患者满意度,P=0.005,11,糖尿病,有效控制空腹血糖，促进早期达标 确证的安全性，低血糖事件发生率更低 一天一次，简单易行，患者满意度高,OAD控制不佳加用来得时的优势,12,糖尿病,两种起始胰岛素方案的比较,13,Hedrington MS, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S33-42.,Silvio E. Inzucchi, et al. Diabetes Care 2012 35:1364-1379,14,糖尿病,与起始预混相比 起始甘精胰岛素组A1C达标率提高59%,P=0.0013,基线 24周时,基线 24周时,来得时+OAD组 N=177,预混70/30 N=187,%,45.5%,28.6%,+59%,A1c7%且无夜间低血糖患者百分比,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,15,糖尿病,起始甘精胰岛素的低血糖风险较预混降低59%,预混70/30 （N=187）,来得时+OAD组 （N=177）,-59%,P0.008,低血糖事件：事件/患者-年,9.87,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,16,糖尿病,甘精胰岛素组提供更平稳的全天血糖控制,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,17,糖尿病,甘精胰岛素一天一针，显著提高生活质量,患者满意度评分,甘精胰岛素 1次/日+OAD,预混人胰岛素 2次/日,14,11.54,P=0.0028,N=354,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,18,糖尿病,2012 ADA/EASD共识： 口服药控制不佳患者应全程选用基础治疗策略,Silvio E. Inzucchi, et al. Diabetes Care 2012 35:1364-1379,19,糖尿病,糖尿病诊断和质量控制标准推荐 基础胰岛素作为OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选,20,糖尿病,总结,糖尿病患者A1C达标，首先控制空腹血糖； 1-2种OAD控制不佳患者，中国卫计委质控标准和众多权威指南一致推荐：基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选。 甘精胰岛素一天一次，平稳无峰更少低血糖，是理想基础胰岛素的选择。,21,糖尿病,基础-追加,22,2012ADA/EASD立场声明 基础策略更精确和灵活的餐时覆盖,Diabetes Care 2012; 35:1-16,23,糖尿病,酌情追加餐时胰岛素， 个体化控制进餐相关的高血糖,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案,如果中餐前血糖超标.,如果晚餐前血糖超标.,如果睡前血糖超标.,如果空腹血糖在目标范围，然而 HbA1c 7%, 监测中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰岛素,早餐加用基础胰岛素 或中餐加用短效或速效胰岛素,晚餐加用短效或速效胰岛素,24,糖尿病,什么是“基础-追加（Basal-plus）”方案?,优化空腹血糖的控制 优化基础胰岛素剂量使空腹血糖达到正常或尽量接近正常 增加1日1次主餐时的速效胰岛素以控制餐后血糖 在主餐前加用谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素，剂量从2-4U至6U开始 必要时根据进餐习惯，逐步增加餐时胰岛素的注射次数,25,糖尿病,OPAL study： 1次甘精胰岛素1次餐时胰岛素OAD,Lankisch MR, et al.Diabetes,obes Metab 2008;10(12),1178-1185,一项全国、多中心、随机、开放、平行组研究，在393例2型糖尿病患者中比较早餐或正餐前注射一次谷赖胰岛素与仅接受甘精胰岛素+OAD治疗的疗效。,26,糖尿病,P0.05,P0.01,60周时 A1C7%并且无低血糖发生的患者比例,基础-追加方案能够兼顾疗效和安全， 不增加注射次数，显著提高安全达标的比例,Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PP,预混组,基础-追加组,基础-餐时组,预混组,基础-追加组,基础-餐时组,All To Target一项64周、多中心，随机、平行对照研究，对于2联或者3联口服治疗无效的成年2型糖尿病患者，甘精胰岛素+逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素与每日2次的预混胰岛素方案(预混门冬胰岛素30)比较其疗效和安全性。,27,糖尿病,基础-追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素,Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0073-OR,周,基础-追加组 vs.PreMx-2,57%,基础-餐时组 vs.PreMx-2,*低血糖发生率 (BG50mg/dL),28,糖尿病,Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PP,PreMx-2:预混门冬胰岛素30/70 GLARG+0-1:甘精胰岛素+0-1针谷赖胰岛素 GLARG+0-3：甘精胰岛素+0-3针谷赖胰岛素,基础-追加和基础-餐时方案的患者脱落率均较低,预混组,基础-追加组,基础-餐时组,29,糖尿病,基础策略更灵活方便,30,糖尿病,基础强化治疗,31,32,糖尿病,33,糖尿病,34,糖尿病,35,糖尿病,36,糖尿病,37,糖尿病,38,糖尿病,39,糖尿病,40,糖尿病,41,糖尿病,42,糖尿病,43,“一针一片”,糖尿病,OAD控制不佳患者， 一针一片，24小时平稳有效降糖,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,一项为期24周、开放性、单组研究 入选了100例口服降糖药物治疗失败的日本2型糖尿病患者(HbA1c：8.0-11.0%，FPG140mg/dl) 给予亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天，并调整胰岛素剂量至FPG 72-100mg/dL治疗,44,糖尿病,来得时亚莫利： 一针一片，全面降糖，不显著增加体重,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,-1.5% P0.0001,-88.3mg/dl P0.0001,-112.6mg/dl P0.0001,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0,HbA1c,FPG,PPG,与基线比较的变化值(%),-120,-100,-80,-60,-40,-20,0,与基线比较的变化值(mg/dL),24.7,62.5,25.9,65.6,0,20,40,60,80,BMI,体重,基线,终点时,P0.05,P0.05,(Kg),结果显示：来得时+亚莫利治疗无严重不良事件，无严重低血糖报告,45,糖尿病,一针一片（来得时 +亚莫利 ） OAD控制不佳患者的更优选择,FDA批准的目前唯一可与胰岛素联合的磺脲类药物 平稳，全面，强效降糖 低血糖风险小，不显著增加体重,46,糖尿病,总结,47,以患者为中心的个体化治疗策略,48,糖尿病,联合用药和启动胰岛素治疗的指征,基线HbA1c很高的患者(如9.0%)，单药治疗实现接近正常目标的可能很低，经证明可直接启动两个非胰岛素药剂联合，或胰岛素治疗。如果患者出现明显高血糖症状和/或血糖浓度显著升高如16.719.4mmol/L或HbA1c(如10.012.0%)，则强烈建议从一开始即使用胰岛素治疗,Inzuc