冠脉介入培训讲课球囊导管预扩张与后扩张（888）.ppt

冠状动脉介入培训,北京大学国际医院,心内科 王光亮,一PTCA球囊扩张导管的分类 PTCA球囊扩张导管根据结构、材料和PTCA手术过程的不同阶段中的使用大致有三种 分类方法。 按结构分为四种类型： 1. 固定导丝球囊； 2. 单轨球囊或快速交换球囊； 3. 经导丝球囊（OTW）； 4. 灌注球囊。 按球囊材料的不同顺应性分为顺应性球囊、半顺应性和非（低）顺应性球囊；,二 球囊扩张导管的基本结构 单轨球囊改良于OTW球囊，仅球囊的远段分部分1530cm可以沿导丝同轴滑行，其余推送杆无导丝通过的内腔，配合使用标准长度的182cm导丝，是目前主要使用的球囊导管。单个操作者可以快速简单地更换球囊导管，减少放射性辐射损伤。其缺点为：无法交换导丝；处理复杂病变时，难以通过球囊导管使导丝获得额外的后座支撑。 OTW球囊全长有可以通过导丝的内腔，球囊沿着300cm导丝滑行。需助手协助，操作不便，但是可以交换导丝，而且能使用球囊获得更好的支撑。这种球囊目前主要用于慢性完全闭塞性病变或需要交换导丝的情形，或者室间隔化学消融以及中心腔测压或取血等用途。,三 球囊导管的基本性能以及评价指标 评价球囊导管整体性能。目前有某些球囊的尖端外廓已经达到0.017英寸。 不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同。预扩张球囊和后扩张球囊的顺应性要求不同。 预扩张球囊的性能评价指标是： 球囊导管的尖端外廓和整体外径小，易于到达和通过目标病变； 可控性好，能够精确扩张和测量病变（长度和直径）； 重裹性良好，对于较长的病变一次扩张不够长，重复扩张时外径恢复良好； 有良好的耐穿刺能力； 预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面： 推送性；跟踪性；通过性；球囊外径；球囊材料；,（一）球囊材料 首先充分了解顺应性。球囊顺应性是指随着充盈压的增加，球囊直径增加或拉长的能力。公式：顺应性=（直径高充盈压-直径低充盈压）/直径高充盈压。 球囊材料分为顺应性、半顺应性和非顺应性三种。 顺应性球囊现在较少应用。 半顺应性球囊直径增加趋势降低，多用于单纯球囊扩张和病变预处理，可以进入病变为支架置入做病变预处理工作，同时还可以辅助测量病变的长度、直径和病变形态。然而由于病变内外阻力不同，会出现狗骨头现象，造成正常血管损伤和不必要的血管扩张。,顺应性球囊导管： 优点：柔软，可以将球囊外径做得很小； 球囊重裹性好； 穿过病变的能力强； 跟踪性好。 缺点：耐高压的能力弱，有狗骨头现象； 抗穿刺的能力弱； 精确扩张的能力弱； 爆破压比较低。,非顺应性球囊导管： 优点：耐高压的能力强； 抗穿刺的能力强； 精确扩张的能力强； 爆破压比较高。 缺点：材料比较硬，不能将球囊外径做得很小； 球囊重裹能力弱； 穿过病变的能力弱； 跟踪性很弱。,非顺应性球囊随着充盈压增加而直径增加的倾向最小，具有更高的爆破压，主要用于支架置入术的后扩张等辅助性措施和不易扩张的坚硬病变的预处理。扩张压力是球囊作用于病变或支架的径向作用力，充盈压、球囊材料、球囊直径和病变类型都会影响其高低。非顺应性球囊具有最大的径向扩张压力，均匀一致地扩张支架，降低轴向球囊的增长。但是该种球囊灵活性低，输送性较低。,（二）命名压和爆破压 命名压指的是球囊达到包装上所示的直径所需的扩张压； 爆破压是指额定爆破压（rated burst pressure, RBP）, 定义为99.9%的球囊不会发生破裂的最高的扩张压。其为术者提供了理想的扩张压力安全范围。 平均爆破压（MBP）是指50%的球囊发生爆破时的压力，高于RBP，但大多数厂家并未公布该数据。 四分之一压：球囊直径高于或低于命名压直径1/4尺寸时的压力，反映了球囊尺寸选择的灵活性。,（三）推送性和跟踪性 推送性是指球囊到达并成功通过病变的能力推力总和。 通过性是指到达并通过病变的能力； 跟踪性是指球囊通过迂曲的解剖结构的能力。 （四）球囊外径 球囊外径包括：病变进入外径、中球囊外径和通过外径；,四 球囊的临床应用 PTCA球囊扩张导管的临床应用包括以下几个方面： 球囊血管成形术； 病变预扩张：可以辅助测定血管直径，评估病变长度，确定病变形态和类型，从而优化支架的释放； 支架置入术后的扩张：优化最小管腔直径（MLD），支架贴壁完全有助于药物的均匀吸收，而支架贴壁不良可以导致血栓和亚急性血栓形成。,五 预扩张与后扩张 （一）预扩张 使用球囊进行病变预扩张可以为支架的置入开辟道路，辅助确定支架的直径和长度，避免支架贴壁不良所引起的并发症，还可以防止DES输送过程中损伤药物涂层。直接支架术不会减少血栓和再狭窄等并发症的发生，也不会减少手术时间和放射性照射时间，同时会引发一下风险： 支架不能通过病变导致的导引导管、导丝移位； 严重钙化病变或纤维病变无法充分扩张支架，甚至支架无法释放（少见）； “西瓜籽效应”导致的支架移位； 支架无法通过病变，回撤过程中出现支架脱载； DES药物涂层损伤； 支架不能输送到靶病变部位造成的支架栓塞,基于病变的复杂性会影响手术和支架置入术的成功率，目前倾向于，遇到以下病变需要进行预扩张： CTO。打开闭塞血管，提供足够的空间使支架能够通过病变。适用于CTO的球囊应该具有以下特点：外径小、推送性强、跟踪性强和通过能力强等。OTW球囊由于方便交换导丝、通过能力强而适用于处理CTO； 复杂病变。使支架顺利通过病变处，优化支架的释放、减少西瓜籽效应，尤其是开口病变、保护分叉病变的边支、探测钙化病变的打开能力，从而决定是否在支架术前使用旋磨装置。处理复杂病变可以选择具有一下特点的球囊导管：外径小、跟踪性和灵活性好，钙化病变可以选择非顺应性球囊，“西瓜籽效应”小的球囊； 药物洗脱性支架DES植入前的病变预处理。病变预扩张后有利于药物涂层支架的作用发挥，同时还可以避免损伤药物涂层，降低晚期支架贴壁不良和晚期血栓形成。应用直接支架术更多的是考虑便利性，而非安全性或后期结果。,建议备有具有两种或两种以上的不同球囊分别用于不同病变类型的预处理。 综上所述，一下病变使用球囊预扩张技术： CTO；高阻力病变；B2-C型的复杂病变；开口和分叉病变；左主干病变和支架置入术前；钙化病变者，必须进行预扩张处理。,（二）后扩张 常规释放支架后，支架扩张不全与贴壁不良较常见。使用IVUS可准确地评估支架的释放状态，包括支架是否充分膨胀并完全贴壁，还可以用于评估支架近端和远端是否发生边缘性夹层。超声较造影标准更为客观。 根据IVUS标准，理想的支架释放包括：支架扩张充分（定义为最小支架直径MSD大于或等于参考血管支架直径的90%），没有贴壁不良并且最小血管面积达到55.5平方毫米以上时。支架梁突出于血管壁并在支架于血管之间有血流通过称为支架贴壁不良。 目前的临床经验倾向于，在大多数患者支架置入后使用球囊进行后扩张。后扩张可以优化支架的释放，改善患者预后，减少靶血管血运重建和支架血栓。 再狭窄、TVR和支架内血栓形成的预测因素包括：病变的长度、参考血管直径或面积、斑块负荷和术后支架内面积（也就是IVUS测定的支架内最小面积，MSA）或最小支架内直径（MSD）。 CRUSER等研究结果表明后扩张可以优化支架释放，具有降低TLR、SAT和再狭窄的作用。,后扩张球囊的性能不仅取决于不同的球囊材料，后扩张球囊增长率越低，则扩张越精确，支架得到的扩张压力也越大。 POSYTIT等研究发现，支架输送系统只能在很少部分病例中保证支架释放完全。支架球囊为半顺应性球囊，其设计目的是为了提高输送性和保证支架不脱落，压力过大，产生狗骨头效应。 非顺应性球囊随充盈压得增高，直径的变化很小且局限，低压下就可以产生较大的径向扩张压力，有助于支架的扩张和贴壁。有时，非顺应性后扩张球囊可以尺寸大一点，长度可以短于支架长度，这样支架可以扩张完全，减少并发症的发生。 不是所有的病变都需要后扩张，如植入DES的全新病变的后扩张。大血管（直径3.5mm或以上），可以不后扩。 但如果是复杂病变如开口病变、分叉病变、高阻力病变、ISR、斑块负荷较重的病变或钙化病变，一般需要非顺应性球囊后扩张。小血管、长病变、多个支架重叠和糖尿病患者的病例，就必须使用后扩球囊。,综上所述：DES时代非顺应性球囊的使用策略是： 高阻力病变，包括钙化和斑块负荷较重的病变； 小血管； 近端和远端参考血管直径不匹配； 支架直径同参考血管直径相差太大； 弥漫型支架内再狭窄； 支架血栓和发生TVR高