皮肌炎（888）.ppt

皮 肌 炎 dermatomyositis，DM,1,胃炎相关,皮肌炎定义：,是一种皮肤和肌肉的弥漫性炎症性疾病，是自身免疫性结缔组织病之一，是一种横纹肌呈坏死性病变表现的肌肉症状，同时伴有多种形态的皮损，也可并发内脏病变，没有皮肤损害的称多发性肌炎。,2,胃炎相关,发病情况：,我国发病率不清 1863年，德国Wagner首先报道PM 1887年，Unverrecht报道DM 患病率：5-8/10万，儿童： DM PM 年龄：双峰性 （5-14岁，40-60岁） 男:女为 1:2（伴CTD者1:10，伴肿瘤者男多女少） 50 岁以上的肌病患者中以 IBM最常见,3,胃炎相关,病因和发病机理：,遗传因素 环境因素 HLA-DR3 病毒 HLA-B8 柯萨奇病毒 HLA-DR52 副粘液病毒 / 免疫异常,4,胃炎相关,病因与发病机制 自身免疫,DM 患者常有多克隆的高球蛋白血症 部分患者血清中存在多种自身抗体，如肌炎特异性自身抗体和肌炎相关性抗体等 DM 患者的皮肤和肌肉的血管壁上有 IgG 和 IgM 沉积 以上证据说明体液免疫在 DM 的发病过程中起十分重要的作用 （DM 体液免疫介导为主的微血管病变，其靶器官是血管）,5,胃炎相关,原发性炎性肌病分型, 多发性肌炎 皮肌炎 肌炎/皮肌炎合并恶性肿瘤 儿童皮肌炎 肌炎伴有其他结缔组织病 包涵体肌炎,Bohan and Peter, N Engl J Med，292：344；1975,6,胃炎相关,皮肌炎或多发性肌炎伴恶性肿瘤,与应用免疫抑制剂有关 皮肌炎伴发恶性肿瘤的发生率高于多发性肌炎患者 皮肌炎伴发恶性肿瘤为至 发病年龄愈大，伴发肿瘤的机会越大，多发生于岁以后患者。 鼻咽癌占第一位，达37.97%，其次是胃肠道癌。,7,胃炎相关,儿童皮肌炎,两种类型 Brusting 型 起病缓慢，进行性肌无力，钙化常见，激素治疗有效。钙化可以为皮下、肢端或者肌腱。 Bank 型 起病急，病情重，激素反应差，易死亡。,8,胃炎相关,无肌炎性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis,ADM）,为皮肌炎的一种新类型。 首先由Pearson提出, 指患者具有有诊断意义的皮肌炎皮肤损害,在24个月内无肌炎症状和辅助检查的异常(或仅有轻微的肌炎症状和实验室检查异常),9,胃炎相关,临床表现一般表现,起病隐匿 进展缓慢 乏力、厌食、体重下降、发热等,10,胃炎相关,皮肤病变,皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞浸润。 皮肤病变程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。少数患者有典型皮疹，没有肌无力、肌病，称为“无肌病的皮肌炎”。,11,胃炎相关,皮损,1、向阳性皮疹 ：眶周水肿伴暗紫红色皮疹，见于60%80%皮肌炎患者，具有特异性。 2、Gottron征（戈谢征） ：为特异性皮疹，位于关节伸面，多见于指间关节、掌指关节、肘、膝与内踝处，表现为红斑、有鳞屑、皮肤萎缩、色素减退。 3、暴露部位皮疹：皮疹 主要分布于额头、上胸部等暴露部位，表现为弥漫性红疹、皮肤萎缩、色素沉着或减退。 4、技工手：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙、脱屑，如技术工人的手。 5、其他：指甲变性、指端溃疡、肌雷诺现象,12,胃炎相关,向阳性皮疹,13,胃炎相关,14,胃炎相关,“技工手”,15,胃炎相关,Gottron丘征,Gottron丘征 指关节伸侧红色斑及扁平隆起丘疹，附细小鳞屑,16,胃炎相关,Gottron丘征,17,胃炎相关,患者程XX皮肤损害,18,胃炎相关,患者程XX皮肤损害,19,胃炎相关,甲周病变,肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶,20,胃炎相关,儿童皮肌炎患者的皮下钙化,21,胃炎相关,皮肌炎患者的软组织钙化,22,胃炎相关,“Holster”征:一个特异性高但常被忽略的DM皮肤表现,-美国D Stephens等,臀部侧面的红色或紫红色皮疹称为“手枪套征” (Holster sign),23,胃炎相关,双手雷诺氏现象,24,胃炎相关,双上眼睑紫红色水肿性红斑,额及颞颥部对称实质性水肿性红斑。以眼睑为中心有特殊水肿性紫红班。,25,胃炎相关,面部、头皮受累,26,胃炎相关,皮肤异色症,皮肤异色症：部分患者面部、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑的基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱矢、点状角化、毛细血管扩张等皮疹。,27,胃炎相关,二、肌肉病变 肌无力最常见(80%)，也可见肌酸痛、肿胀、萎缩和挛缩。 骨盆带肌受累,致摇晃步态,上楼、下蹲、起立困难。 肩胛带肌受累使两臂不能抬举过肩，不能梳头、穿衣。 颈项肌肉受累卧位时头不能抬离枕头。,1,28,胃炎相关,咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困难，示预后不良，是早期应用足量皮质激素的指征 膈肌和肋间肌受累导致气急和呼吸困难 眼肌受累导致复视 平滑肌受累致食道扩张、消化不良等 心肌受累致心律失常、心脏扩大、心力衰竭,29,胃炎相关,皮肤和骨骼肌外的受累,a、肺部受累:间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是DM最常见表现，严重时可导致呼吸困难。 b、心脏受累：最常见的表现是心律不齐与传导阻滞，较少见的严重表现是心力衰竭与心包填塞，死亡的重要原因。 c、消化道受累：累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难、饮水呛咳。 d、肾脏受累：少数累及，如蛋白尿、血尿、管型尿。 e、关节受累：可出现关节痛和关节炎表现，通常见于疾病的早期。,30,胃炎相关,临床表现肾脏受累,临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿 肾组织活检可有局部免疫球蛋白和补体沉积，为局灶性肾小球肾炎，提示免疫复合物可能是肾损害的原因,31,胃炎相关,实验室检查,血清肌酶 免疫学检查 肌电图检查 组织病理,32,胃炎相关,血清肌酶 最常用的检测方法，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）等，其中临床最常用的是CK，也是最敏感的指标，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。,33,胃炎相关,非特异性抗体: 抗核抗体(ANA), 尤其是斑点型；抗SSA；抗SSB；PM/Scl抗体；Ku抗体等 特异性抗体: 抗合成酶抗体，阳性率约30 抗Jo-1抗体(抗氨酰t-RNA合成酶) 抗PL7抗体, 抗PL12, 抗OJ抗体, 抗EJ抗体 抗信号识别颗粒抗体(抗SRP抗体):心脏受累，预后差，五年生存率25%，急性发病出现。 Mi-2抗体: 靶抗原为核蛋白，多出现在典型皮肌炎病人中，预后好，五年生存率100%,自身抗体,34,胃炎相关,典型的改变：肌电图可表现为肌源性损害“三联征” 小振幅，短时多相电位 纤颤与正电波和插入性应激性升高 自发的、异乎寻常的高频放电,肌电图,35,胃炎相关,DM的病理特征,1、束周病变 束周萎缩是DM的特征性改变 2、血管周围炎症病变 炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内 3、毛细血管床减少、密度减低 肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞导致其密度减低,36,胃炎相关,DM的病理特征,束周萎缩,37,胃炎相关,DM的病理特征,毛细血管床减少,A: Depletion of capillaries in dermatomyositis with dilatation of the lumen of the remaining capillaries; B: normal muscle,38,胃炎相关,PM/DM的病理特征,PM CD8+T细胞为主、分布于肌纤维内及周围，表达MHC-I类分子 DM CD4+T细胞为主、分布在血管周围或束间隔,39,胃炎相关,诊断基本检查,1血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明显增高 2血沉加快，C反应蛋白升高， r球蛋白增高， 抗Jol抗体阳性。 324小时尿肌酸排泄1.5mmolL。 4肌电图呈肌原性损害改变。 5肌肉活检有骨骸肌纤维变性、坏死、肌纤维再生，束周肌纤维萎缩；皮肤病理改变有表皮、真皮水肿，毛细血管扩张，表面角化，棘层萎缩，基底细胞变性，炎性细胞浸润。,40,胃炎相关,程XX皮肤及肌肉活检病理,41,胃炎相关,诊断进一步检查,该类病人(尤其是40岁以上者)应注意排除恶性肿瘤及是否合并其他结缔组织病，依病人的临床表现进行相应检查，并注意了解内脏器官受累情况。,42,胃炎相关,诊断标准 Bohan/Peter 标准(1975年),对称性四肢近端肌无力 肌肉活检异常 肌酶异常升高 肌电图有肌原性损害 典型的皮肤损害,DM: 确诊-第5及14条中任3条;拟诊-第5+14条中任2条;可疑-第5+14条的任何1条,43,胃炎相关,PM/DM的诊断标准（Dalakas MC 2003*）,临床表现及实验室检查,多发性肌炎,皮肌炎,隐性肌病皮肌炎,确诊 拟诊 确诊 拟诊,肌源性肌无力*,有,有,有,有,无,肌电图,肌源性,肌源性,肌源性,肌源性,肌源性或非特异性,肌酶,升高,升高,升高或正常,升高或正常,升高或正常,肌肉活检,原发性肌症 CD8/MHC-I 阳性复合体，无镶边空泡,广泛MHC-I表达无CD8+细胞浸润，无镶边空泡#,肌束或血管周围肌外膜炎性浸润，束周萎缩,肌束或血管周围肌外膜炎性浸润，束周萎缩,非特异性改变,皮损和钙化,有,无,无,无,无,*Dalakas MC,Polymuositis and dermastomyositis Lancet,2003,362:971-982,44,胃炎相关,2009ACR,IIM诊断标准探讨,迄今为止有12个标准，6个很少用，另6个临床诊断的敏感性和特异性如下：,-英国Helen Linklater等,45,胃炎相关,鉴别诊断,运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。 重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。 进行性肌营养不良:肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。 风湿性多肌痛 :发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。,46,胃炎相关,感染性肌病：与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。 内分泌异常所致肌病：如甲亢引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后症状缓解；甲减所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。 药物性肌病：如长期使用大剂量激素所致肌病，青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。,鉴别诊断,47,胃炎相关,药物治疗糖皮质激素,通常剂量为强的松1-2mg/kg/d或等效剂量的其他糖皮质激素，晨起顿服，最大剂量100mg/d。 重症者可分3次口服，或静脉用药。 一般一周见效，大多数患者于治疗后6-12周内激酶下降，接近正常。3-6月肌力明显恢复。 肌酶趋于正常或CK正常后再用4-8周则开始减量，减量应缓慢，一般每月减少的量不得多于10mg,减至维持量5-10mg/d后继续用药2年以上。,48,胃炎相关,对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲强龙0.5-1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为泼尼松1mg/d口服治疗,同时积极加用免疫抑制剂。,药物治疗糖皮质激素,49,胃炎相关,在下述情况下可考虑应用免疫抑制剂治疗： （1）糖皮质激素治疗反应不佳； （2）对激素有禁忌症； （3）糖皮质激素治疗有效，但出现严重不良反应或减药后复发。免疫抑制剂与糖皮质激素合用，可快速缓解临床症状，减少激素用量，减少并发症。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环磷酰胺及硫唑嘌呤等。,药物治疗 免疫抑制剂,50,胃炎相关,药物治疗 免疫抑制剂,甲氨蝶呤(MTX)：10-20mg/w（国内），5-15mg口服或15-50mgiv（国外），维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、口腔炎等。 环磷酰胺(CTX)：50-100mg/d口服，对重症者，可0.81g静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。,51,胃炎相关,药物治疗 免疫抑制剂,硫唑嘌呤(AZA)：23mg/(kgd)口服，病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应同CTX。 硫酸羟氯喹片对DM皮疹有效 其他 环抱霉素 骁悉,52,胃炎相关,其他治疗,血浆置换 淋巴细胞清除 静脉丙球蛋白 N Engl J Med 326：107，1992,53,胃炎相关,DM预后不良因素 1、老龄 2、伴发恶性肿瘤 3、间质性肺炎 4、呼吸肌受累 5、心脏累及 5年生存率达80%,54,胃炎相关,DM的主要死亡原因 1、严重的进行性肌无力 2、吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸困难 3、吞咽困难、营养不良 4、心力衰竭 5、合并恶性肿瘤,55,胃炎相关,病例回顾,程XX，男性，49岁 2017-2-25肾内科门诊就诊：双下肢酸软、全身关节痛怕冷10余天；查体：双手指关节伸侧可见gorrtons丘疹，双手手指指腹可见血管炎样皮损，双眼睑可见红斑。四肢近端肌肉无压痛。查抗“o”类风湿、肾功能、甲状腺功能未见异常，尿蛋白+、红细胞+；红外线提示：多发性关节炎。诊断：多发性关节炎、慢性肾炎？结缔组织病？建议一周后复查尿常规。 2017-3-4尿常规：尿蛋白+、红细胞+；建议住院肾活检，但拒绝。,56,胃炎相关,病例回顾,2017-3-23尿常规：尿蛋白+、ALT161.8IU/L、AST200.5IU/L；HIV抗体、HCV抗体阴性，肝炎十项：甲肝抗体IgM：6.20S/CO，抗心磷脂抗体、抗核抗体谱阴性，补体C3:0.63；C反应蛋白2.7、心肌酶谱CK192.9IU/L、LDH524.5IU/L。诊断：慢性肾炎、肝功能异常、甲肝？ 2017-4-6尿蛋白+、ALT208.9IU/L、AST203.1IU/L、总蛋白60.1g/L、白蛋白32.4g/L；给予泼尼松片50mg/日、谷胱甘肽0.2g3/； 2017-4-27尿蛋白+、红细胞-；ALT226.2IU/L、AST213.9IU/L、总蛋白58.8g/L、白蛋白29.8g/L、前白蛋白140mg/L；加用甘草酸二铵150mg3/日,57,胃炎相关,病例回顾,2017-5-13双下肢酸软、全身关节痛2月余乏力加重喘累一周，复查尿蛋白+；ALT198.2IU/L、AST222.1IU/L、总蛋白56.4g/L、白蛋白28.4g/L、前白蛋白120mg/L；肺部CT提示：双肺间质性病变伴感染。以慢性肾炎综合征、肝功能异常、双肺间质性病变伴感染收入院。 2017-5-16入院查：蛋白定量0.25g/24h、尿蛋白+-、血沉8mm/h、ALT155.3IU/L、AST124.8IU/L、总蛋白51.1g/L、白蛋白25.2g/L、前白蛋白116mg/L；补体C3:0.57g/L、CK35.9IU/L、LDH580