支气管哮喘及雾化治疗（888）.ppt

支气管哮喘及雾化治疗,1,医疗类,哮喘发病情况,支气管哮喘是一种危害人们健康的常见病，目前是全球发病率上升最快的疾病之一，其造成的社会负担超过艾滋病与肺结核的总和，世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%。目前，全世界有哮喘患者约3亿人，中国约有2500万 .,2,医疗类,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 临床表现为反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,3,医疗类,哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而失去 就业机会的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,4,医疗类,目前全球范围的哮喘控制现状 不容乐观,5,医疗类,哮喘控制测试 (ACT),6,医疗类,病因和发病机制,1、病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 2、发病机制：发病机制不完全清楚。多数人认为是哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素 图1,7,医疗类,环境因素,遗传易感个体,炎症介质相互作用 炎细胞、细胞因子,神经调节失蘅 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常,气道炎症,气道高反应,环境因素,哮喘发作,8,医疗类,病理,早期，病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少器质性改变；随疾病进展，肉眼见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚，粘膜肿胀充血形成皱壁，粘液栓塞局部可发现肺不张。 显微镜：气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离.,9,医疗类,临床表现,（一）症状 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有喘鸣音的呼气性呼吸困难。 发作特征： 发作性 时间节律性 季节性 可逆性,10,医疗类,（二）体征 缓解期可无体征。 发作时胸廓膨隆，叩诊过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 严重哮喘发作：呼吸费力，大汗淋漓，紫绀，胸廓反常运动，心率增快，奇脉。重度哮喘时喘鸣音可不出现沉默肺。,11,医疗类,（三）实验室和其他检查 1、血细胞分析：发作时嗜酸性粒细胞增多，但多不明显，如并发感染可有白细胞，分类增高。 2、痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。 3、动脉血气：哮喘严重发作时有缺氧PaO2降低，PaCo2下降，PH值上升，重症哮湍，PO2下降，PaCo2上升。,12,医疗类,（四）胸部X线 缓解期：无明显异常。 发作早期：两肺透亮度增加，如合并感染可肺纹理增多、炎性浸润影。 注意：并发肺不张、气胸、纵隔气肿。,13,医疗类,5、呼吸功能检查： FEV1，FEV1/FVC，MMER，MEF25%，MEF50%，PEF。 6、特异性抗原的检测 7、协助哮喘诊断的检查,14,医疗类,协助哮喘诊断的检查,气道反应性测定： 气道高反应性（AHR）是哮喘的特征，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 临床检测AHR：支气管激发试验。 采用组胺或乙酰甲胆碱吸入法 吸入组胺7.8umol/L或乙酰甲胆碱8mg/ml以内，FEV1下降20% 根据PD20组胺量可分4级： 0.1umol/L重度 0.10.8umol/L中度 0.93.2umol/L轻度 3.37.8umol/L极轻度 轻度及极轻度AHR需结合临床表现诊断，中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。 支气管激发试验适用于FEV1正常预计值70%,15,医疗类,支气管舒张试验： 评价气道可逆程度的检查。吸入2激动剂（喘康速、喘乐宁）15分钟，FEV1（PEF）增加15%以上，且绝对值200ml为阳性。 适应症：发作期或FEV170%正常预计值。 PEF变异率监测 日变异率和周变异率。 日变异率=（高值-低值）/高值+低值/2 PEF变异率20%支持支气管哮喘的有力证据，同时也是判断疗效的指标。,16,医疗类,哮喘的分期与分级,17,医疗类,哮喘的分期,18,医疗类,哮喘的分期急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,19,医疗类,哮喘的分期慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),20,医疗类,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准:,临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),21,医疗类,哮喘的分级,哮喘的分级,22,医疗类,病情严重程度的分级,协助哮喘诊断的检查,23,医疗类,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,24,医疗类,控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,25,医疗类,临床控制,无（或2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,复合指标,26,医疗类,近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制,患者(%),1.9%,49.4%,48.7%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,控制,部分控制,未控制,同时有3项的评估指标未达标,27,医疗类,小 结,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期 分级 如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,28,医疗类,达到复合定义的哮喘控制需要 一定时间的治疗,29,医疗类,2009GINA指南指出,对于大多数控制性药物而言，初始治疗后数日内即可出现症状的改善，但在34个月才能完全发挥效果 对于严重的或长期未治疗的患者，可能需要更长的时间,30,医疗类,达到哮喘控制 需要一定时间的治疗！,31,医疗类,支气管哮喘的药物治疗,32,医疗类,33,医疗类,ICS是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS（24倍基础剂量）可以替代或部分替代全身激素。 对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。 在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。 急诊留观结束回家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险因素（证据级别B）。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。,34,医疗类,支气管舒张剂是哮喘患者 预防或缓解症状所必需,对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸入短效2受体激动剂（SABA）通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A）1。 推荐在初始治疗第1小时，间断（每20 min）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4 h），在治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗1。 对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率1。,35,医疗类,GINA 2017继续推荐： ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案,低剂量 ICS+LABA*,中等/高剂量 ICS+LABA,STEP4,STEP5,STEP3,该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童 * 不推荐用于12岁儿童 * 6-11岁儿童，STEP 3的首选治疗是中等剂量ICS # 对于被处方低剂量布地奈德+福莫特罗或低剂量倍氯米松+福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS+福莫特罗是缓解药物 噻托溴铵软气雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，不能用于12岁以下儿童,GINA 2017.,在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书（详细处方资料备索）,36,医疗类,几种常见吸入装置的使用,37,医疗类,38,医疗类,39,医疗类,40,医疗类,41,医疗类,42,医疗类,简易峰流速(PEF)仪监测,43,医疗类,峰流速值的具体评价,PEF为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区 PEF为个人最佳值的6080%， 日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作 PEF为个人最佳值为60%以下，需立即加强治疗或就诊,危险（红区）,警告（黄区）,正常（绿区）,44,医疗类,峰流速仪的正确使用,1、确保指针指向零位（即L/MIN）,2、握住峰流速仪时，手指不要遮住刻度及指针槽，不要挡住峰流速仪末端的孔,3、起立，深吸气，把峰流速仪放入口中，并保持呈水平状。将嘴唇含住峰流速仪的咬嘴。然后，尽您所能快速用力呼气,4、记下指针所指的刻度上的数字,5、将指针回复到位（即L/MIN），并将此过程再重复做两次，共得到三个读数，将这三个读数中最高的一个数值记录在表格中,45,医疗类,使用哮喘日记自我监测病情,46,医疗类,患者随访时间的建议,通常情况下，患者在初诊后24周回访 以后每1 3个月随访一次 出现哮喘发作时应及时就诊 哮喘发作后2周 1个月内进行回访,47,医疗类,患者教育内容,通过长期规范治疗能够有效控制哮喘 避免触发、诱发因素方法 哮喘的本质、发病机制 药物吸入装置及使用方法 自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（ACQ）变化 哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医 哮喘防治药物知识 如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗 心理因素在哮喘发病中的作用,48,医疗类,总 结,应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况 达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的 长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制,持续改善各项指标 长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况,达到哮喘控制,治疗哮喘,维 持 治 疗,49,医疗类,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,中华医学会呼吸病学分会 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组,50,医疗类,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义 在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手国内儿科，耳鼻喉科，胸外科和药理学专家，共同制定本共识,51,医疗类,在呼吸系统疾病治疗中， 雾化吸入具有独特而重要的地位,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合,雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点,52,医疗类,然而，我国雾化吸入治疗尚不规范,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率 95.8%,二级医院开展率 92.1%,基层医院开展率 47.3%,2. 知识缺乏是开展率低的重要原因,3. 迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,53,医疗类,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入装置的种类及原理 影响雾化器雾化效能的主要因素 影响雾化吸入治疗的其他非药物因素 无创和有创机械通气的雾化器连接,54,医疗类,临床上常用雾化吸入装置分为三种,药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒,药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出 注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性,超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒,55,医疗类,雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量,影响雾化效能的主要因素有：,雾化颗粒直径： 应在0.5-10m，以3-5m为佳,单位时间释雾量： 释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估,药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：,雾化器的性能：,取决于,布地奈德，直径为2-3m类圆形颗粒,丙酸倍氯米松，长度约10m针状颗粒,喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小 超声雾化器：频率越高，颗粒越小 震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小,喷射雾化器： 超声雾化器： 震动筛孔雾化器：,气压越高，流量越大，释雾量越大 功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器 目前雾化效率最高的雾化器,该颗粒形状会降低雾化效能,56,医疗类,不同雾化吸入装置优缺点,57,医疗类,可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素,认知和 配合能力,呼吸形式,基础疾病状态,无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似,慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积,雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,58,医疗类,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药 药理学特性 安全性和药物相互作用,59,医疗类,常用雾化吸入药物种类,支气管舒张剂,短效选择性2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇 短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵,吸入性糖皮质激素ICS,国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）,祛痰药,包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,抗菌药物,我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用,雾化吸入药物,60,医疗类,总体而言，ICS安全性良好,ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素 ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小 局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；：未见相关数据,ICS常见不良反应发生情况,61,医疗类,常用雾化吸入支气管舒张剂包括SABA和SAMA,选择性2受体激动剂,胆碱受体拮抗剂,目前临床雾化吸入主要为S