急性脑梗死静脉溶栓（888）.ppt

急性脑梗死静脉溶栓 筛选策略&风险管理,首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云,指南推荐的溶栓治疗及现况,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,Contents,Lancet 最新荟萃分析,Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,4,医学培训,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,5,医学培训,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中 该不该溶栓，一直 是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内 我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属 中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,7,医学培训,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中， 以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益,N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,8,医学培训,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,9,医学培训,Contents,10,医学培训,适宜患者的筛选策略,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,12,医学培训,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,13,医学培训,超早期头CT的判读策略,早期缺血,无论其范围如何都应溶栓 岛带征 尾状核/豆状核/基底节模糊 脑沟消失,明显低密度（梗死）,超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性 早期缺血性改变（early infarct signs）是模糊的，明显低密度（frank hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段 早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓,14,医学培训,缺血的早期征象,豆状核模糊,MCA高密征,脑沟消失,岛叶带消失,von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.,15,医学培训,多模式CT,超早期多模式影像学评估,16,医学培训,多模式MRI,超早期多模式影像学评估,17,医学培训,缺血半暗带的识别,18,医学培训,影像筛选策略,应运用ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估 ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。 如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。 若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。 除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据）,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,19,医学培训,急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,20,医学培训,2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明,21,医学培训,年龄,在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。(Class I, Level of Evidence A) 尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性 在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, Level of Evidence B),22,医学培训,卒中严重程度和NIHSS,发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I, Level of Evidence A) 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益 (Class I, Level of Evidence A) 发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb, Level of Evidence C),23,医学培训,该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。,Neurology 85 December 15, 2015,24,医学培训,Neurology 85 December 15, 2015,25,医学培训,作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。 NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。 NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。,26,医学培训,症状迅速缓解,发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A) “时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III, Level of Evidence C),27,医学培训,10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化 20%结局差的原因是大动脉闭塞,28,医学培训,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,溶栓的获益来自时间,Stroke 2009;40:2079-2084,30,医学培训,缩短延误措施,31,医学培训,溶栓前的准备：积极改善内环境,溶栓患者症状性脑出血的发生率,ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leading to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death.,溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系,NIHSS,将每个病人的分值相加,HAT Score: 一个简单的预测溶栓后出血的评分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis),35,医学培训,溶栓后脑出血分型,研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,36,医学培训,怀疑脑出血 (头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作),停药,立即做头CT平扫,立即查凝血像、血常规；配血,准备 6 单位冷沉淀物,准备6 单位血小板,CT上见到出血?,查看化验结果 给予冷沉淀物和血小板 神经外科会诊,继续溶栓,是,否,Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.,37,医学培训,Contents,病例介绍,患者：李*，女，53岁 发病时间： 2016-03-14 23：00 就诊时间：2016-03-15 2:46 主要病史：发作性右侧肢体无力、言语不能2小时余。 就诊时NIHSS ：10。至3:00完全缓解；3:00-5：00共发作5次，均为不完全缓解 既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史 到院查体：面瘫1分，右上下肢各3分，语言3分。（NIHSS10分） 影像检查后：面瘫1分，右上肢3分，右下肢1分，语言1分 （NIHSS：6）,血液学检查,急诊化验,40,医学培训,血液学检查,41,医学培训,基线CT扫描,42,医学培训,多模式MR评估,43,医学培训,多模式MR评估,44,医学培训,多模式MR评估,45,医学培训,多模式MR评估,46,医学培训,治疗决策,2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行rt-PA静脉溶栓 溶栓后收入脑一监护室。,47,医学培训,溶栓治疗后患者病情演变,溶栓后1h NHISS 10 面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2,溶栓后2h NHISS 9 面瘫1 右上肢3右下肢2 失语2 感觉2,3.16症状波动 最低NHISS7 面瘫2 右上肢2右下肢2 构音2 最高NHISS 面瘫2 右上肢4右下肢4 构音2 感觉1 饮水呛咳,3.17 NHISS 7 面瘫1 右上肢3 右下肢3 失语2 感觉2,3.18NHISS 5 面瘫