肝脏CT的基本诊断（888）.ppt

肝脏CT阅片方法,邯郸市中心医院CTMRI影像室 尹继磊,1,医学类,在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。,2,医学类,观察形态,观察肝脏外形，有无肝硬化 肝脏整体密度及其均匀度 其他脏器及器官间隙 局灶病变：部位、数目、大小、形态、边界、密度、强化、周围情况。 如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节样改变。,3,医学类,肝脏CT诊断分析的重点,是否有肝硬化 是实性还是富水 是富血供还是乏血供、强化模式 密度是否均匀 有无明显坏死、囊变 是否含脂 是否有出血 是否有纤维瘢痕,4,医学类,肝硬化,形态改变 肝脏体积缩小，或增大 表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平） 肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左叶及尾叶增大） 肝裂增宽，胆囊窝扩大 门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）,5,医学类,6,医学类,肝脏体积缩小肝叶比例失常脾脏增大,7,医学类,肝脏外形不规则，体积缩小，肝裂扩大,8,医学类,肝硬化,肝脏质地改变 密度不均匀 结节影，动脉期强化结节有的并不是癌 平衡期及延时期有可见网格状强化,9,医学类,密度不均匀门脉期平衡期可见网格状强化,10,医学类,肝硬化,门脉高压及侧支循环 功能改变：腹水等 注意：影像学不一定能直接显示，需密切结合病史,11,医学类,肝硬化,循环改变 门静脉增粗 侧支循环（4大侧支） 脾脏肿大 门静脉系统血栓形成 胃肠道淤血（肠壁增厚）,12,医学类,肝脏缩小表面凹凸不平，下腔静脉栓子形成,13,医学类,腹水 脾脏增大,脾脏肿大 静脉曲张,下腔静脉瘤栓形成,14,医学类,肝硬化,功能改变 腹水（低蛋白血症） 其他浆膜腔积液 合并HCC,15,医学类,16,医学类,二、富水病变还是实性病变,意义 实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）,17,医学类,实性病变与富水病变,富水病变：血管瘤,实性病变：肝癌,18,医学类,三、密度是否均匀,意义（实性病灶） FNH除疤痕的其他区域密度较均匀 腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均匀 HCC和转移瘤常不均匀 判断： CT平扫病灶密度均匀度不敏感 强化才能判断病灶的均匀度,19,医学类,四、是否有明显的坏死囊变,意义（实性病灶） FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变 未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶呈现不均匀密度 转移瘤易发生坏死、囊变。 判断： CT增强扫描不强化,20,医学类,21,医学类,22,医学类,五、是否含脂,意义 脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝 脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤 方法： CT最好是薄层平扫 脂肪组织CT值-40-120Hu 脂肪变性CT值30-25Hu,23,医学类,五、是否含脂,技术选择 CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组织效果较好 CT对轻、中度脂肪变性难以确认 肝细胞癌含脂量较高,24,医学类,脂肪肝三期增强,25,医学类,26,医学类,六、病灶是否有包膜,意义 都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生） 肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上） 肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低） 孤立性坏死结节 其他病变少见 方法 CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化 光整包膜 不光整无包膜,27,医学类,28,医学类,29,医学类,病灶是否有出血,意义 出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌 其他病变较少自发出血 方法 急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮 MRI诊断较准确,30,医学类,八、是否中心纤维瘢痕,意义 具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤 没有：HCC、腺瘤、转移瘤 方法 增强扫描可不强化或延时强化,31,医学类,九、是否富动脉血供,意义 富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移瘤 乏血供：转移瘤 、胆管癌 方法： CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变，反应静脉血供变化的能力很差。 门脉期出现的强化往往并非门脉血流造成的强化。,32,医学类,富血供 血管瘤,33,医学类,乏血供 转移瘤,34,医学类,判断为富动脉血供病变,（动脉期或动脉晚期） 平扫低密度，动脉期高密度。 平扫低密度，动脉期等密度。 平扫等密度，动脉期高密度。 平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高。,35,医学类,肝细胞癌 多数富动脉血供，多为快进快出强化。 CT表现：高等-低低,36,医学类,37,医学类,38,医学类,39,医学类,动脉期增强快进快出,平扫,动脉期,门脉期,40,医学类,41,医学类,局灶性结节增生 绝大多数富动脉血供 多为快进但不快出 表现为：高等等,42,医学类,肝细胞腺瘤,绝大多数富动脉血供 多数快进但不快出 表现为：高等等,43,医学类,海绵状血管瘤,早期周围结节状强化，逐渐向心性填充 海绵状血管瘤另一种强化模式： 动脉期即整个病灶强化，强化幅度接近于主动脉； 门脉期和平衡期保持与血管一致的密度； 常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定强化快； 少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉期明显强化，内可见血管影。,44,医学类,平扫,动脉期,门脉期,平衡期,早期 周围结节样强化 逐渐向心性填充。方式：慢进慢出,45,医学类,转移瘤,可富或乏动脉血供，多为乏血 各期均为相对低密度 常多发，易发生坏死 消化道肿瘤为最常见肝转移来源,46,医学类,47,医学类,典型病例,女性、57岁 主因发热、腹胀半月入院,48,医学类,49,医学类,50,医学类,51,医学类,52,医学类,动脉期,门脉期,平衡期,53,医学类,典型病例,女性 65岁 纳差、恶心呕吐 反酸半年，加重3个月,54,医学类,55,医学类,典型病例,男性 69岁 无症状体检时发现，既往有糖尿病史及高血压病史。,56,医学类,57,医学类,58,医学类,典型病例,男性 72岁 纳差1个月 B超发现肝弥漫性实性占位。,59,医学类,动脉期,60,医学类,门脉期,61,医学类,延时期,62,医学类,动脉期,门脉期,平衡期,63,医学类,典型病例,男性 47岁 反酸 烧心2个月入院，B超提示肝脏肿物。,64,医学类,动脉期,65,医学类,门脉期,66,医学类,延时期,67,医学类,动脉期,延时期,门脉期,68,医学类,典型病例,男性 71岁 原发肝癌,69,医学类,70,医学类,71,医学类,典型病例,男性 67岁 不能进食半个月入院 B超提示肝血管瘤,72,医学类,73,医学类,典型病例,男性 38岁 主因腹部不适，纳差1月余，B超提示肝右叶占位性病变。,74,医学类,动脉期不强化 方式：低-低-低,75,医学类,典型病例,男性 56岁 上腹部痛20天，CT平扫示方叶占位，行增强扫描,76,医学类,平扫,动脉期,门脉期,平衡期,77,医学类,肝脏病变诊断的思维方式,首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变 其次确定病变的血供（多或少血供） 再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析 从上述特征确定病变的良、恶性 从上述特征确定病变为某一病种 再逆向思维能否除外上述病变,78,医学类,诊断中注意的问题,1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化方式操作的患者。 2、大肝癌较多 3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或严重肝硬化。 4、肝癌病人年轻化 5、多种表现并存，多病灶，患者有些病灶强化明显，有些病灶强化不典型。,79,医学类,诊断中注意的问题,6、不仅多灶而且多叶 7、生存时间短 8、部分患者无症状，发现时已晚，没有思想 准备，精神、思想压力大，经济条件跟不上，不愿意连累家人，所以精神崩溃。 9、病理确