第十五章 第四节 肠梗阻病人的护理（888）.ppt

第四节 肠梗阻病人的护理,外科组： 周晓欢,1,肠道相关,【分类与发病机制】 【护理评估】 【护理诊断及合作性问题】 【护理目标】 【护理措施】 【护理评价】,肠梗阻病人的护理,2,肠道相关,分类与发病机制,（一）分类 （二）病理生理,3,肠道相关,分类与发病机制,（一）分类 1按肠梗阻发生的基本原因分类 2按肠壁有无血运障碍分类 3其他分类,4,肠道相关,分类与发病机制,1按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）机械性肠梗阻 （2）动力性肠梗阻 （3）血运性肠梗阻,5,肠道相关,分类与发病机制,（1）机械性肠梗阻：是各种机械性原因导致的肠腔狭窄、肠内容物通过障碍。临床以此型最常见。 主要原因包括：肠腔堵塞（图15-9）：如结石、粪块、寄生虫 及异物等； 肠管受压（图15-10）：如肠扭转、腹腔肿瘤压 迫、粘连引起的肠管扭曲、腹外疝及腹内疝等； 肠壁病变（图15-11）：如肠肿瘤、肠套叠及先 天性肠道闭锁等。,6,肠道相关,7,肠道相关,8,肠道相关,9,肠道相关,分类与发病机制,（2）动力性肠梗阻：为神经反射异常或毒素刺激造成的肠运动紊乱，而无器质性肠腔狭窄。 可分为：肠麻痹：见于急性弥漫性腹膜炎、腹内手 术、低钾血症等； 肠痉挛：持续时间短且少，见于慢性铅中 毒和肠道功能紊乱 。,10,肠道相关,分类与发病机制,（3）血运性肠梗阻：较少见，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管缺血、坏死而发生肠麻痹 。,11,肠道相关,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。,12,肠道相关,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。,只是肠内容物通过受阻，而无肠壁血运障碍。,13,肠道相关,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。,是指梗阻并伴有肠壁血运障碍者。除血运性肠梗阻外，还常见于绞窄性疝、肠扭转、肠套叠等。,14,肠道相关,分类与发病机制,（二）病理生理 1局部改变 2全身变化,15,肠道相关,分类与发病机制,1局部改变 单纯机械性肠梗阻发生之后，梗阻以上部位肠管因大量积液积气而扩张，为克服梗阻而蠕动增强，产生阵发性腹痛和呕吐，梗阻部位愈低，时间愈长，症状越明显。如果是急性完全性的梗阻，可因肠管高度膨胀而肠壁变薄，肠壁血管受压，单纯性肠梗阻可转为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻肠壁缺血性坏死成紫黑色，由于受累肠壁通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物，缺血坏死处的肠壁还可能破溃穿孔。,16,肠道相关,分类与发病机制,2全身变化 体液丧失 细菌繁殖和毒素吸收 呼吸和循环功能障碍,17,肠道相关,分类与发病机制,体液丧失 由于不能进食及频繁呕吐和肠腔积液，再加上肠管高度膨胀，血管通透性增强使血浆外渗，导致水分和电解质大量丢失，造成严重的脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。,18,肠道相关,分类与发病机制,细菌繁殖和毒素吸收 由于梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖并产生大量毒素以及肠壁血运障碍致通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，经腹膜吸收引起全身性感染和中毒。,19,肠道相关,分类与发病机制,呼吸和循环功能障碍 肠管内大量积气积液引起腹内压升高，膈肌上抬，影响肺的通气及换气功能；腹内压的增高阻碍了下腔静脉血的回流，而大量体液的丧失、血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌的大量繁殖及毒素的释放等均可导致微循环障碍，严重者还可致多系统器官功能障碍综合症 。,20,肠道相关,护理评估,（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应,21,肠道相关,护理评估,（一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。,22,肠道相关,（二）身体状况 1症状 2体征 3肠梗阻性质的评估,护理评估,23,肠道相关,1症状 （1）疼痛 （2）呕吐 （3）腹胀 （4）肛门排气、排便停止,护理评估,24,肠道相关,（1）疼痛 单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠蠕动增强，病人表现为阵发性腹部绞痛；如为绞窄性肠梗阻，腹痛间歇期缩短，呈持续性剧烈腹痛；麻痹性肠梗阻腹痛特点为全腹持续性胀痛；肠扭转所致闭袢性肠梗阻多为突发性持续性腹部绞痛伴阵发性加剧。,护理评估,25,肠道相关,（2）呕吐 与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味粪样物；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。,护理评估,26,肠道相关,（3）腹胀 腹胀出现在梗阻发生一段时间之后，其程度与梗阻部位有关，高位梗阻腹胀轻，低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗阻表现为显著的均匀性腹胀。,护理评估,27,肠道相关,（4）肛门排气、排便停止 完全性肠梗阻发生之后出现不排气、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下肠内有粪便和气体残存，仍可自行或灌肠后排出，不能因此而否认梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液样便 。,护理评估,28,肠道相关,2体征 （1）腹部体征: 视诊 触诊 叩诊 听诊 （2）全身体征,护理评估,29,肠道相关,视诊 机械性肠梗阻常可见肠型及蠕动波，腹痛发作时更明显。肠扭转时因扭转肠袢存在而腹胀多不对称。,护理评估,30,肠道相关,触诊 单纯性肠梗阻腹壁软，可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻压痛加重，有腹膜刺激征；有压痛的包块多为绞窄的肠袢。,护理评估,31,肠道相关,叩诊 绞窄性肠梗阻时，因坏死渗出增多，会有移动性浊音。,护理评估,32,肠道相关,听诊 机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。如肠鸣音减弱或消失，提示腹膜炎形成，发生了麻痹性肠梗阻。,护理评估,33,肠道相关,（2）全身体征 单纯性肠梗阻早期可无全身表现；严重肠梗阻者可有脱水、代谢性酸中毒体征，甚至体温升高、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等中毒和休克征象。,护理评估,34,肠道相关,3肠梗阻性质的评估 出现下列情况者应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻的可能： 起病急，腹痛持续而固定，呕吐早而频繁； 腹膜刺激征明显，体温升高、脉搏增快、血白细胞升高； 病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难纠正； 腹胀不对称，腹部触及压痛包块； 移动性浊音或气腹征（）； 呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物或腹腔穿刺物为血性； X线显示孤立、胀大肠袢，不因时间推移而发生位置的改变，或出现假肿瘤样阴影。,护理评估,35,肠道相关,（三）心理社会状况 评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人经济和心理的支持情况等。,护理评估,36,肠道相关,（四）辅助检查 1实验室检查 2X线检查,护理评估,37,肠道相关,1实验室检查 血常规：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升高； 血气分析及血生化检查：血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。,护理评估,38,肠道相关,2X线检查 肠梗阻发生46小时后，腹部立位或侧卧透视（图15-12、图15-13）或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢；空肠梗阻时，空肠粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。,护理评估,39,肠道相关,40,肠道相关,（五）治疗要点及反应 肠梗阻的治疗原则是纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻类型、程度及病人的全身情况而定。 非手术疗法 手术治疗,护理评估,41,肠道相关,非手术疗法 主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻。最重要的措施是胃肠减压，吸出梗阻部位以上的气体和液体，可减轻腹胀，降低肠腔压力，改善肠壁血循环，减少肠腔内细菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情况。同时要纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，必要时可输血浆或全血，及时使用抗生素防治感染。,护理评估,42,肠道相关,手术治疗 适用于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸型引起的肠梗阻及经非手术疗法不能缓解的肠梗阻。常用的手术方式有：肠粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除吻合术、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术等。,护理评估,43,肠道相关,护理诊断及合作性问题,1体液不足 2疼痛 3体温升高 4潜在并发症,44,肠道相关,护理诊断及合作性问题,1体液不足 2疼痛 3体温升高 4潜在并发症,与频繁呕吐、肠腔内大量积液 及胃肠减压有关 。,45,肠道相关,护理诊断及合作性问题,1体液不足 2疼痛 3体温升高 4潜在并发症,与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 。,46,肠道相关,护理诊断及合作性问题,1体液不足 2疼痛 3体温升高 4潜在并发症,与肠腔内细菌繁殖有关 。,47,肠道相关,护理诊断及合作性问题,1体液不足 2疼痛 3体温升高 4潜在并发症,腹腔感染、肠粘连。,48,肠道相关,护理目标,病人的体液平衡得以维持；疼痛缓解；体温维持在正常范围。,49,肠道相关,护理措施,（一）非手术疗法的护理 （二）手术前护理 （三）手术后护理 （四）心理护理 （五）健康指导,50,肠道相关,护理措施,（一）非手术疗法的护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合,51,肠道相关,护理措施,1一般护理 （1）体位：取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。 （2）饮食护理：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解除后12小时可进少量流质（不含豆浆及牛奶），48小时后试进半流质饮食。,52,肠道相关,护理措施,2病情观察 非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。,53,肠道相关,护理措施,3治疗配合 （1）胃肠减压 （2）解痉止痛 （3）记录出入液体的数量和性状 （4）液体疗法护理 （5）防治感染和中毒 （6）肠套叠空气灌肠复位护理,54,肠道相关,护理措施,（1）胃肠减压 一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻，可应用较长的双腔M-A管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位。注意固定胃管，保持通畅，持续负压吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免呕吐。,55,肠道相关,护理措施,（2）解痉止痛 单纯性肠梗阻可肌内注射阿托品以减轻腹痛，禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。 （3）记录出入液体的数量和性状 包括呕吐物、胃肠减压引流物、尿及输入液体。,56,肠道相关,护理措施,（4）液体疗法护理 急性肠梗阻可出现不同程度的体液失衡，应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓度测定和血气分析结果制定补液方案。,57,肠道相关,护理措施,（5）防治感染和中毒 应用抗生素防治感染和中毒，对单纯性肠梗阻时间较长，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人应该及早使用。,58,肠道相关,护理措施,（6）肠套叠空气灌肠复位护理 先肌内注射阿托品0.5mg以解除肠痉挛，将气囊肛管插入直肠内并向内注气，空气压力从8.0kPa开始，在B型超声或X线监视下逐渐加压至10.7kPa左右，套入部即可逐渐退出，若见大量气体窜入末段回肠，即表示肠套叠复位成功。复位后注意观察有无腹膜刺激征及全身情况变化。,59,肠道相关,护理措施,（二）手术前护理 除上述非手术的护理措施外，按腹部手术前准备护理。,60,肠道相关,护理措施,（三）手术后护理 1胃肠减压 2饮食调整 3早期活动,61,肠道相关,护理措施,1胃肠减压 在肠蠕动恢复前，继续保持有效胃肠减压，注意引流液的颜色和量。,62,肠道相关,护理措施,2饮食调整 术后禁饮食，通过静脉输液补充营养。当肛门排气后，即可拔除胃管。拔管当日可每隔12小时饮水2030ml；第2日喝米汤5080ml，每2小时一次，每日67次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢复。,63,肠道相关,护理措施,3早期活动 术后应鼓励病人早期活动，以利肠功能恢复，防止肠粘连。,64,肠道相关,护理措施,（四）心理护理 向病人解释该病治疗的方法及意义；介绍围手术期相关知识；消除患者焦虑和恐惧心理，鼓励病人及家属配合治疗。,65,肠道相关,护理措施,（五）健康