精神病总集（888）.ppt

一、精神病学及相关概念,1. 精神病学 2. 精神医学 3. 精神障碍 4. 精神卫生,1,医药资料,1.精神病学,是研究精神障碍的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学。 是集精神疾病预防、治疗、康复的临床医学的一个分支。 生理基础：是神经科学。 心理基础：与心理学、社会学、人类学等密切相关。 最初：与神经病学合并在一起。 20世纪中期：逐渐与神经病学分离，随着它的成熟与发展，又分出老年精神病学、儿童精神病学、司法精神病学、跨文化精神病学等。,2,医药资料,2.精神医学,主要任务： 1.研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防。 2.研究社会心理因素对人体健康和疾病作用的影响。,3,医药资料,当代精神病学与传统精神病学的区别,概念（部分全方位）： 涵盖的范畴远远超过传统精神病学。 服务及研究对象（少广）： 不仅包括传统重性精神障碍，还包括轻性精神障碍。 服务模式（关开）： 从封闭式管理改为半开放或开放式管理。 患者预后（差 较好）： 新型药物的出现，康复和预防的重视，预后大为改观。,4,医药资料,重性精神障碍,现称为精神病性精神障碍。 具有三大特征： 1.持续存在幻觉、妄想等症状，并与现实相混淆； 2.自知力不全、不主动求医； 3.社会功能严重受损。 包括精神分裂症、心境障碍（情感性精神障碍）、器质性精神病等。,5,医药资料,轻性精神障碍,目前大多称为非精神病性精神障碍。 主要包括神经症性障碍、应激相关障碍等。,6,医药资料,3.精神障碍,定义（ICD-10） 一种有临床意义的行为或症状群或类型，其发生与当事人目前的痛苦烦恼（如令人痛苦的症状或功能不良，有一个或多个主要领域的功能损害相关）有关；或明显增加病死、引起痛苦、功能不良和丧失自由的风险。同时这种综合征或类型必须不仅是对于某一特殊事件的可预期反应（如心爱人的死亡等）。,7,医药资料,3.精神障碍,除包括精神病外，还包括痴呆、精神活性物质所致精神和行为障碍、心境障碍、神经症性障碍、应激相关障碍、躯体形式障碍、人格障碍等。,8,医药资料,（1）精神病,是一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，临床表现在认知、情感、意志和行为等方面出现持久的、显著的障碍，精神活动明显异常，并伴有检验现实能力的丧失，表现为精神活动的完整性和统一性的破坏，以至于患者的学习、工作及社会适应能力严重受损，甚至出现危害自身以及家庭和社会的行为，患者往往对自己的疾病缺乏认识，否认有病，不愿就医。,9,医药资料,（2）精神疾病,是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，以导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病，常常需要用医学的方法进行干预。,10,医药资料,精神障碍与精神疾病,两者等同的。 精神障碍取代精神疾病，可消除偏见。 精神障碍可避免使用“疾病”和“病患”的俗语带来的问题。 但在临床上，常使用精神疾病这一概念。,11,医药资料,4.精神卫生,20世纪70年代流行起来的一个概念。 内容： 包括精神障碍的治疗、预防和精神卫生知识的普及。 部门的更名： WHO管理精神疾病的部门称为精神卫生司。 中国卫生部疾控局下设精神卫生管理处。 精神病院更名为精神卫生中心。,12,医药资料,4.精神卫生,精神卫生又称心理卫生。 定义和内容大致分为两种： 1. 狭义： 研究精神疾病的预防、治疗、康复。 2. 广义： 不仅研究精神疾病的发生、发展规律及其防治； 且要探讨保障和促进人群心理健康。,13,医药资料,新的医学模式,生物心理社会医学模式。 强调医学服务对象是完整的人。 是生活在一定的社会环境中、具有复杂心理活动的人。 而不仅仅是一架“生理机器”。,14,医药资料,WHO关于健康的定义,1948年 “健康不仅是没有疾病和衰竭，而是保持体格方面、精神方面和社会方面的完美状态。” 1978年 “健康不仅是疾病体弱的匿迹，而是身心健康、社会幸福的完美状态。” 1990年 “健康不仅涉及人的体能方面，也涉及人的精神方面，即将道德修养作为精神健康的内涵，能按照社会行为准则来约束自己及支配自己的思想和行为。”,15,医药资料,新的健康概念,健康不再是单纯的生理上的无病痛与伤残； 健康包括4个方面完全安宁幸福状态，即躯体、心理、社会、道德。,16,医药资料,精神健康,不仅仅是无精神障碍，而是指一种健康状态。 要达到4个能够： 能够认识到自己的潜力； 能够应对正常的生活压力； 能够有成效地从事工作； 能够对其社区作贡献。,17,医药资料,二、精神病学的发展概况,精神病学是古老医学的一个组成部分。 由于研究对象是复杂的精神疾病，精神病学的发展远远落后于其他医学科目。 现代精神病学的发展仅有一百多年的历史。,18,医药资料,古代朴素唯物主义观点在精神病学的反映,精神病学（psychiatria）一词，源出希腊语。 Psyche即精神、灵魂之意，iatria为治疗之意，即精神病学是治疗灵魂疾病的意思。 古代认为有不依赖躯体的灵魂存在，灵魂可以生病，也可以受治。,19,医药资料,精神病学之父希波克拉底,古希腊医学家Hippocrates（公元前460377）。 医学奠基人，精神病学之父，唯物主义的哲学家。 认为脑是思维活动的器官。 精神病的体液病理学说： 人体存在四种基本体液：血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁。四种体液如果正常地混合起来则健康，如果其中某一种过多或过少，或它们之间的相互关系失常，人就生病。 这些推测缺乏自然科学的依据。,20,医药资料,祖国医学有关精神疾病的精辟论述,公元前32世纪战国时代的内经： 把人的精神活动归之于“心神”，“心神”不仅主持人的精神活动，而且统管人的五脏六腑。论述剧烈的情志变化下能引起精神异常，且能影响体内功能。如有所谓“百病皆生于气”，“大怒伤肝，大喜伤心，思虑伤脾，悲忧伤肺，惊恐伤肾”的七情内伤论。 素问阴阳应象大论： “人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。,21,医药资料,中世纪神学宗教对精神病学发展的影响,西欧的精神病学为神学和宗教所掌握，对精神病的本质看法大大地后退了。 精神病人被视为神鬼附体，被送进寺院，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”。 声援精神病人的正义呼声很可能被宣判为异端邪说。,22,医药资料,愚昧落后对精神病学发展的影响,不同民族、不同时代对精神障碍的临床表现及诊治方法均有不同的记载。 在文化较落后的时代和地区，精神障碍被视为荒诞莫测的古怪现象。 精神病患者被视为魔鬼缠身，并因此受到虐待或残害。,23,医药资料,18世纪工业革命对精神病学的影响,比尼尔（Pinel，17541826） 第一个被任命当“疯人院”院长的医生。 提出解除精神病人身上的铁链和枷锁，以人道主义态度对待精神病人。 改善了对精神病院的管理。把“疯人院”变成了医院。,24,医药资料,1920世纪科学进步对精神病学的影响,克雷丕林（Kraepelin,18561926）： 总结了前人观察研究的成果，确定了早发性痴呆及躁狂抑郁症和脑器质性痴呆的区别； 从临床和病理解剖的观点对精神障碍进行分类，为生物精神病学奠定了基础。,25,医药资料,1920世纪科学进步对精神病学的影响,弗洛伊德（Freud，18561939）： 创立了精神分析理论，从病理心理领域来探讨某些精神障碍的病因，并寻求治疗的途径。,26,医药资料,1920世纪科学进步对精神病学的影响,精神结构地形学说 精神活动分为三个层次：意识-前意识-潜意识。 人格结构学说 用本我、自我、超我三个层次来说明人格结构。 内驱力学说 指产生心理活动的能量，是一种先天决定的心理成分。 客体关系学说 个体心理发展取决于他早年生活经历中的客体关系。 性心理发展学说 口欲期、肛欲期、性器期、潜伏期、青春期。,27,医药资料,1920世纪科学进步对精神病学的影响,布鲁勒尔（Bleuler,E.18571939）： 1911年提出了“精神分裂症”的病名， 取代了 “早发性痴呆” 。 迄今已为世界精神病学界所接受。,28,医药资料,1920世纪科学进步对精神病学的影响,梅耶（Meyer,18661950）： 提出精神生物学说，强调形成个性或精神障碍的现实社会环境因素，促进了心理卫生工作的发展和社会精神病学的逐渐形成 。,29,医药资料,20世纪50年代后精神病学的发展,精神药物： 广泛应用于精神病学领域，精神障碍疗效大大提高。 诊断技术： 脑电图、脑电地形图、脑诱发电位、CT、MRI、SPECT、PET；心理、人格、智力、症状量表的使用。 管理模式： 使封闭的看守式管理变成开放式管理，有利于患者的康复。 理论研究： 沿着生物心理社会医学模式走向多学科综合探讨。,30,医药资料,我国近代精神病学科发展概况,建国前夕 精神病院：6所 广州（1898）北京（1906）苏州（1923） 上海（1935）成都（1939）南京（1947） 精神科医师：5060人 精神病床总数：1000张,31,医药资料,我国近代精神病学科发展概况,新中国建立后 精神病院： 至1958年，新建62所，遍及21个省市。 专业培训： 1960年四川医学院编写的精神病学出版。 专科学会： 1954年中华医学会成立精神科学，同年创立了中华神经精神科杂志 全国大会： 1958年在南京召开第一次全国精神病防治工作会议，提出16字方针：“积极防治，就地管理，重点收容，开放管理”,32,医药资料,我国近代精神病学科发展概况,1977年以来： 学科建设： 7所精神病学继续教育中心和硕、博研究生点。 1982年北京、上海建立WHO精神卫生研究和培训中心。 1986年南京建立了儿童精神卫生研究和培训协作中心。 2005年7月成立中国医师协会精神科医师分会。,33,医药资料,我国近代精神病学科发展概况,专科杂志： 国外医学精神病学分册 中国神经精神疾病杂志 上海精神医学临床精神病学 心理健康： 1985年成立中国心理卫生协会 1987年中国心理卫生杂志,34,医药资料,我国精神病院的格局,实现四化： 环境园林化 病室家庭化 管理开放化 治疗多元化,35,医药资料,三、精神病学的分支,1.临床精神病学 5.会诊-联络精神病学 2.儿童精神病学 6.社会精神病学 3.老年精神病学 7.社区精神病学 4.司法精神病学 8.成瘾精神病学,36,医药资料,四、精神病学的相关学科,1.医学心理学 2.行为医学 3.心身疾病与心身医学 4.神经科学 5.医学人类学与社会文化科学,37,医药资料,1.医学心理学,研究心理因素在人体健康和疾病发生发展过程中所起的作用。 强调整体医学模式，克服传统只注重生物性的一面，而忽视心理活动或社会性的一面。 避免“见病不见人”。,38,医药资料,从医学心理学的角度看“健康人”,1.心理活动与外界环境须保持和谐、统一； 2.各种心理活动过程及应对行为之间保持协调、平衡； 3.人格特征在全部行为中能表现得恰当、连贯。,39,医药资料,2.行为医学,是将与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的边缘学科。 关注重点： 与人类健康和疾病有关的、外显的行为。 研究对象： 出现各种行为问题的人，也包括健康人。 重点研究： 临床医疗过程中的各种行为问题。,40,医药资料,3.心身疾病和心身医学,心身疾病： 是一组与心理社会因素密切相关的躯体疾病，它们具有器质性病变的表现或确定的病理生理改变。 心身医学： 是研究由精神因素引起、表现为躯体疾病的学科。,41,医药资料,心身疾病,狭义的心身疾病 是指社会心理因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病。 心身障碍 是指社会心理因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，如神经性呕吐、偏头痛。 广义的心身疾病 是指社会心理因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。 即：狭义的心身疾病心身障碍,42,医药资料,心身医学的主要研究范围,1.研究特殊的社会、心理因素与正常或异常生理功能之间的关系； 2.研究社会、心理和生物因素在疾病的病因、临床表现、病程和预后中的相互作用； 3.提倡医疗模式的整体观念，即生物-心理-社会医学模式； 4.把精神医学与行为医学的方法应用于躯体疾病的治疗、预防和康复中。,43,医药资料,4.神经科学,是有关人类神经系统、大脑和知觉、感觉、记忆、学习的生理基础的研究； 是与精神病学联系最紧密的学科； 主要包括神经解剖、神经生理、神经生化、神经药理、神经影像和神经心理道等学科，是精神活动的基础学科； 了解精神疾病的物质基础与神经科学的发展水平密切相关。,44,医药资料,5.医学人类学与社会文化科学,（1）医学人类学 （2）医学社会学 （3）医学人文类,45,医药资料,精神病学与其他临床学科的关系,神经科学： 是与精神病学联系最紧密的学科，是精神疾病的物质基础。 分子遗传学： 促进了精神疾病病因的探索，有助于解开精神疾病之迷。 医学心理学： 用心理学的理论和方法研究与精神病学相关的内容。 医学社会学： 应用社会学的理论和方法（如流行病学调查）研究精神疾病。 医学人类学： 应用人类学的理论和方法研究精神障碍及相关社会心理因素。,46,医药资料,四.精神活动的生物学基础,1.脑结构和脑功能与精神活动 2.脑神经化学与精神活动 3.神经内分泌与精神活动 4.神经可塑性与精神活动,47,医药资料,精神活动,人的精神活动由大脑调控。 人们的记忆、思维、情感、行为等皆为大脑功能。 大脑结构与功能正常，则产生正常的精神活动。 反之，则导致精神活动的异常。 精神活动还通过各种机制影响躯体的功能状态。,48,医药资料,脑结构与精神活动,大脑结构极为复杂。 估计含1000亿个神经细胞和为数更多的神经胶质细胞。 每个神经元与其他神经元形成1000多个突触联系。 Purkinje细胞能与其他细胞形成10万至20万个突触联系。 人脑内大约有几万亿至十万亿个突触联系。 突触的联系形成各式各样、大大小小的环路。 神经环路是大脑处理信息的行为和精神活动的基础。,49,医药资料,脑结构的完整性破坏，精神活动受影响,额叶： 随意运动、语言表达、认知功能、统合功能受损。 顶叶： 感觉障碍、理解困难及顶叶综合症。 颞叶： 错幻觉、视物变大或变小、重复言语、情绪易怒。 枕叶： 视觉障碍，如皮质性失明或偏盲、视觉失认。 边缘系统： 情绪不稳、记忆严重受损。,50,医药资料,脑神经化学与精神活动,1.神经元的基本结构 2.神经元的信息转递 3.神经递质的必要条件 4.神经递质分类 5.主要神经递质神经通路、受体的特点及代谢,51,医药资料,神经元的基本结构,神经元是神经组织的结构单位。 由神经细胞胞体和突起构成。 神经细胞胞体内的高尔基体参与递质及酶的合成，然后以囊泡的形式输送到神经末梢。 突起包括一个或多个树状突和一个细长的轴状突。 树突和胞体是接收其他神经细胞传来冲动的部分。 轴突则把神经元的冲动传递到末梢。 是将与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的边缘学科。 神经元之间的交接点被称为突触。 突触包括前一个神经元的末梢的部分，即突触前部；后一个神经元的细胞膜，即突触后部。 突触的前后部之间有150250A的裂隙，即为突触间隙。,52,医药资料,神经元之间的信息传递,以化学物质即神经递质的方式进行的。 前一个神经元在神经冲动时从神经末梢向突触间隙释放神经递质，后者与突触后膜上的相应受体结合，方能产生生物效应。 突触前膜上有神经递质转运体，将突触间隙的神经递质摄取回神经末梢。 神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后再转化电信号。,53,医药资料,神经递质的必要条件,1.存在于神经末梢。 2.存在于突触前囊泡，有前体、合成和分解代谢的酶系统。 3.刺激突触前神经细胞时，从突触前释放。 4.突触后膜存在相应受体，有特异性的激动剂和拮抗剂。 5.具有特异性的机制从突触间隙移除，包括在突触间隙降解或被突触前膜摄取。,54,医药资料,神经递质分类,1.胆碱类：乙酰胆碱 2.单胺类：儿茶酚胺：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素；吲哚胺：5-羟色胺。 3.氨基酸类：兴奋性氨基酸：谷氨酸、门冬氨酸；抑制性氨基酸：-氨基丁酸。 4.神经肽类：下丘脑释放激素类、神经垂体激素类、阿片肽类、垂体肽类、脑肠肽类、其他肽类。 5.气体类：一氧化氮、一氧化碳。 直接控制离子通道（配体门通道）的受体： 1.兴奋性神经递质受体，如谷氨酸受体。 与受体结合后，离子通道开放，正离子进入细胞，当达到阈值时，即产生动作电位。 2.抑制性神经递质受体，如GABA受体。 与受体结合后，负离子进入细胞，则跨膜电位增加，使产生动作电位更为困难。 间接控制离子通道（G蛋白偶联）的受体： 与递质结合后在G蛋白参与下，引起胞浆内第二信使类物质的变化，进而引起离子通道的启闭。如DA、 5-HT、M受体。,55,医药资料,多巴胺（DA）,DA的4条通路： 1.中脑-皮质系统 2.中脑-边缘系统 3.黑质-纹状体系统 4.结节-漏斗系统 DA受体： 两大家族：D1 （包括D1、D5 ）、 D2 （包括D2、D3、D4 ） DA的合成和降解： 酪氨酸 羟化酶 左旋多巴 脱羧酶 多巴胺 多巴胺 单胺氧化脢 儿茶酚胺 甲基转移酶 高香草酸,56,医药资料,DA功能与精神分裂症,皮层下边缘系统DA功能亢进： 阳性症状（幻觉、妄想等）。 前额叶皮质DA功能下降： 阴性症状（情感淡漠、意志要求减退等）。,57,医药资料,5-羟色胺（5-HT）,5-HT的3条通路： 中脑前脑；脑干小脑；延髓脊髓。 5-HT受体： 5-HT1、5-HT2、5-HT3、5-HT4 5-HT1进一步分为a、b、c、d等多种亚型。 5-HT的合成和降解： 色氨酸 羟化酶 5-羟色胺酸 脱羧酶 5-羟色胺 5-羟色胺 单胺氧化脢 5-羟吲哚乙酸,58,医药资料,5-HT与心境障碍,5-HT功能降低： 与抑郁症的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、活动减少等密切相关。 5-HT功能亢进： 与躁狂相关。 抗抑郁药机理： TCA、SSRI通过阻滞5-HT的回收，而MAOI抑制5-HT降解，因而提高了突触间的5-HT浓度，产生抗抑郁作用。,59,医药资料,去甲肾上腺素（NE）,NE的通路： 从脑桥和延脑的网状结构投射至脑干、下丘脑、丘脑、皮层、脊髓。 NE受体： 分为受体（12）、受体（123）。 NE的合成和降解： 酪氨酸左旋多巴多巴胺 羟化酶 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 单胺氧化脢 3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇 去甲肾上腺素 苯乙醇胺-N-甲基转移酶 肾上腺素,60,医药资料,NE与心境障碍,NE功能亢进： 双相心境障碍躁狂发作时，患者尿中NE代谢产物MHPG含量升高。 NE功能降低： 双相抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG含量明显降低。 TCA抑制NE的回收，可以治疗抑郁症；利血平可以耗竭突触间隙的NE，而导致抑郁。,61,医药资料,乙酰胆碱（ACh）,ACh的通路： 基底前脑通路最为重要，还有皮层、豆状核-纹状体、嗅结节、视网膜的环路。 ACh受体： 烟碱样受体（N受体）和毒蕈碱受体（M受体） M受体可分为M1、M2、M3、M4、M5。 ACh的合成和降解： 胆碱 乙酰胆碱酯酶胆碱乙酰转移酶 乙酰胆碱,62,医药资料,ACh与记忆功能,中枢ACh参与大脑的学习和记忆功能，在阿尔茨海默病时中枢ACh神经元发生退行性改变，胆碱乙酰化酶及ACh含量显著减少，而发生认知损害。 改善记忆功能的药物，首推是乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过抑制乙酰胆碱的降解来提高乙酰胆碱的水平，从而改善认知功能。 只有当突触后胆碱能受体完整时，即胆碱能靶点还存在时，才能增强胆碱功能，AD早期有效。,63,医药资料,脑可塑性,1.不论是脑的结构，还是化学活动； 2.不论在发育阶段，还是在成年时期； 3.不论是外周神经，还是中枢神经； 4.不论是神经元，还是神经环路。 5.不论是宏观上，还是微观上。 （宏观上表现为脑功能，如学习记忆功能、行为表现等的改变；微观上表现为神经元突触、神经环路的微细结构与功能的变化。）,64,医药资料,脑可塑性与精神活动,如环境刺激合适、有足够的强度，就会产生新的突触联系； 即使是成年人大脑也有可能产生新的神经元，以适应处理和储存信息的需要； 成人脑损伤后，在结构和功能上有重新组织能力来担任已失去的功能； 即使在老年，虽有神经元退化或死亡，但树突等仍有可能增多； 当部分神经细胞死亡时，存活细胞的轴突可通过侧肢长芽、潜伏通路及突触的作用等机制来代偿。,65,医药资料,精神病学的展望,21世纪是“脑”的世纪，脑科学研究包括三个层次： 1.“认识脑”： 要揭示脑功能的本质。 2.“保护脑”： 要预防和治疗脑疾病。 3.“创造脑”： 要发挥人脑的潜在能力。,66,医药资料,精神病学的展望,1.精神疾病遗传学研究 2.精神疾病的神经生化研究 3.精神药理学研究 4.脑影像技术的进展 5.社区精神卫生服务,67,医药资料,精神疾病遗传学研究,主要研究与遗传有关的精神疾病发病机制、传递方式、诊断、治疗、预后、复发风险及预防方法等。 1.细胞遗传学 2.分子遗传学 3.群体遗传学,68,医药资料,细胞遗传学,染色体畸变与精神发育迟滞： 1.常染色体异常： 21三体47 先天愚型（唐氏综合征） 18三体47 智力低下、眼裂小、头骨、胸骨盆骨异常 2.性染色体异常： Klinefelter综合征（先天性睾丸发育不全症）47，XXY Turner综合征（先天性卵巢发育不全症）45，XO 3.染色体结构异常： 5号短臂末端缺失（猫叫综合征） 哭如猫叫、小头。 13/21长臂易位型先天愚型,69,医药资料,分子遗传学,阿尔茨海默病（AD）与相关疾病基因有关： 早发家族型AD： 21号染色体的淀粉样蛋白前体（APP）基因 14号染色体的早老素1（PS1）基因 1号染色体的早老素2（PS2）基因 晚发家族型与散发型AD： 19号染色体上的载脂蛋白E（ApoE）基因 12号染色体上的2巨球蛋白（A2M）基因,70,医药资料,群体遗传学,家族聚集性分析： 患者亲属的患病率或发病率大于普通人群； 患者亲属的患病率或发病率随亲属级别的降低而逐渐升高； 有家族史患者的亲属的发病风险高于群体中随机抽取亲属。 双生子研究： MZ（单卵）双生子同病率显著高于DZ（双卵）双生子。 精神分裂症MZ的同病率为673，DZ为2.112.3 寄养子和半同胞研究： 精神分裂症等疾患与遗传因素（出生家庭）相关。,71,医药资料,精神疾病的神经生化研究,海马神经元Ach含量下降： 与阿尔茨海默病的认知功能减退有关。 5-HT功能低下，中枢NE在突触部位的功能低下： 与抑郁症密切相关。 中枢NE在突触部位的功能亢进： 与躁狂发作相关。,72,医药资料,精神疾病的神经内分泌研究,内源性抑郁症： 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常。 地塞米松抑制试验脱抑制现象。 神经性厌食： 与间脑神经内分泌调节障碍有关。 经前紧张症： 与垂体催乳素分泌过多有关。,73,医药资料,神经药理学研究,抗精神病药： 与DA、5-HT相关。 抗抑郁药： 与5-HT、NE相关。 心境稳定剂（抗躁狂药）： 与NE、G蛋白对信号的传递、第二信使的酶相关。 抗焦虑药： 与-氨基丁酸（GABA）相关。 改善认知药： 与Ach、自由基、神经营养因子相关。,74,医药资料,脑影像技术的进展,结构性脑成像： CT、MRI 发现精神分裂症患者脑室扩大，以左颞角为明显。 功能性脑成像： fMRI、SPECT、PET 发现AD患者的颞叶、顶叶、枕叶血流及代谢均降低。 阳性症状为主的精神分裂症，纹状体D2功能亢进。 阴性症状为主的精神分裂症，前额叶DA功能减退。,75,医药资料,社区精神卫生服务,定义： 以社区为单元开展精神疾病的预防、治疗和康复工作，目的是提高该社区居民的心理健康水平。 服务范围： 广义 以社区中全体居民为对象，即包括心理状态正 常者，开展所谓“大卫生”范畴地服务。 狭义 主要服务对象为社区中的精神疾病病人。,76,医药资料,社区精神卫生服务的任务,1.开展精神卫生知识的宣传，加强公众对精神卫生的重视； 2.预防和治疗精神疾病，促进精神病病人的康复； 3.开展精神卫生的调查研究，了解社区对精神卫生服务的需求； 4.利用各种社区资源，满足人们对精神卫生的需求。 5.参与精神卫生政策的制定、评价和管理。,77,医药资料,20世纪60年代的“非住院化运动”,使众多的精神病人从隔离性精神病院转向社区，所带来的变化是： 1.大型精神病院（1000张床位以上）数量明显减少； 2.在综合医院中开设精神科的数量明显增加； 3.病人的平均住院天数日趋缩短，症状控制尽早出院； 4.按地区划分设立精神卫生中心，精神病康复所、过渡性照顾住所、日间医院、护理之家等； 5.除精神科医生、护士外，心理学、社会学、作业疗法、家庭疗法工作者，以及老年、儿童问题的专家共同参与。,78,医药资料,社区精神卫生服务特点,1.多部门协作：卫生、教育、民政、公安、残联、劳动等，形成一个完整的服务网络。 2.综合性：提供形式多样的服务，从外展服务到门诊服务，从日间治疗到住院治疗。 3.连续性：建立一个“病人可以在各组成部分之间自由流动的服务体系”。 4.多学科团队：有精神科医生、心理学家、社区精神科护士、社会工作者、职业治疗师、咨询师、管理者等组成。 5.可及性：服务机构接近民众和公共交通，便于就近就医，晚上和周末也应提供服务。 6.可计算性：应尽量降低服务成本，争取效果最大化。,79,医药资料,社区精神卫生的服务内容,1.精神卫生医疗服务 住院服务、门诊服务、危机干预、部分住院。 2.精神卫生保健服务 普及精神卫生知识，提高心理健康水平。 3.精神卫生康复服务 职业康复训练、过渡性就业、辅助性就业、独立就业。 4.精神卫生社会服务 提供住房、交通、教育、就业，加强监督与管理。,80,医药资料,我国社区精神卫生服务工作,社区服务模式： 上海模式、海淀模式、烟台模式、常州模式等。 精神卫生保健： 呼吁全社会“人人享有精神卫生保健”。 精神疾病康复： 功能训练、全面康复、重返社会。 心理危机干预； 具有心理危机的人能及时疏导和有效干预。,81,医药资料,精神障碍的症状学,研究精神症状及其产生机制的科学。 又称精神病理学。,82,医药资料,精神症状,精神疾病的临床表现。 当大脑功能出现异常时，临床上所表现的异常精神活动。 异常的精神活动通过人的言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。,83,医药资料,精神活动的物质基础大脑,正常大脑组织决定精神活动是否改变。 无脑儿：没有精神活动，出生即夭折。 脑萎缩：脑的老化与精神异常密切相关。 （40岁到70岁脑重量降低5%，到80岁降低10%，到90岁降低20%）,84,医药资料,精神活动的源泉社会活动,离开了社会，精神活动偏离正常。 狼孩：仅会嚎叫、爬行。 长时间置于黑暗小屋能让人产生各种精神异常。,85,医药资料,精神科的特殊性,至今还没有特异的实验室检查来显示精神活动异常的生物学指标； 精神活动的内容非常丰富多样，非常复杂多变； 人的个体差异很大。,86,医药资料,精神科的严谨性,必须反复检查患者，不能因为一次检查阴性而否定患者精神症状的存在； 切莫仅仅根据短暂、片面地观察所得出的结论，轻易否定别的医生已发现的精神症状； 科学地尊重事实、尊重过去、尊重他人，不要轻易改变已作出的诊断。,87,医药资料,88,精神科医生必须具备的能力,客观地、精确地收集临床资料的能力； 将患者作为一个独立个体来考虑的能力； 症状学是精神科的基础，就如诊断学是临床医学的基础一样； 认识和辨别精神症状是必备的基本功。,88,医药资料,精神症状的采集,1. 病史来源：病人、家属亲友、单位同事。 2. 必要时作社会调查。 3. 从日记、信件等书面材料处了解。 4. 老年病人应询问器质性病变的可能性，如意识障碍、智能损害、人格改变等。,89,医药资料,如何判断精神活动是否异常,1. 纵向比较将现在的精神活动与过去的一贯表现比较：是否一致？ 2. 横向比较将现在的精神活动与条件类似的大多数人比较：是否一致？ 3. 分析精神活动异常是否由客观原因造成？如找不到客观原因，就可能是精神症状。,90,医药资料,如何查及精神症状,1. 深入观察：精神症状通常并不是每时每刻都表现出来的，也不是所有精神活动都表现为异常的。必须花时间去观察、去探索、去发现。 2. 交谈技巧：主要通过医生与患者交谈和观察获得，能否发现隐蔽的精神症状取决于医患关系和医生的交谈技巧。,91,医药资料,如何判断精神症状是否具有病理意义,1.症状的持续时间； 2.症状的频度； 3.精神障碍综合症。 （单独的偶尔出现的症状不一定有病理意义，如入睡时幻觉，正常人也可体验到；精神科综合症具有临床诊断重要意义。）,92,医药资料,精神科综合症的临床意义,是某种疾病所特有的一组症状群和体征的组合； 如抑郁发作时的兴趣缺乏、情绪低落、易疲劳、食欲减退、体重下降、睡眠障碍、思维迟缓、消极念头、反应迟钝等； 临床上常以综合症形式出现，医生需掌握这些综合症，才能正确诊断、治疗好判断预后。,93,医药资料,94,症状学概述,精神检查 发现精神症状 交谈技巧 发现隐蔽症状 反复检查 明确精神症状 了解症状是原发还是继发 了解症状持续时间和频度 了解症状对患者的意义,94,医药资料,精神活动,又称心理活动。 精神（心理）活动分为 感觉 知觉 思维 情感 意志,95,医药资料,96,常见精神症状,1.感知障碍 2.思维障碍 3.情感障碍 4.意志障碍 5.注意障碍 6.动作行为障碍 7.记忆障碍 8.意识障碍 9. 自我意识障碍 10.智能障碍、,96,医药资料,感觉,是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映，如光、声、色、气味、冷、热、软、硬等。 感觉障碍多见于神经系统疾病。,97,医药资料,感觉障碍,1.感觉过敏（增强）： 对一般强度的刺激反应特别强烈和敏感。感觉阈值降低,见于疑病症、焦虑症等。 2.感觉迟钝（抑制）： 对强烈的刺激不能感知或感觉轻微。感觉阈值升高,见于精神分裂症、抑郁症等。 3.感觉倒错： 对外界刺激产生了相反的异常感觉，常见于精神分裂症。 4.内感不适： 感觉异常,诉述体内有异常不适感。多见于疑病症、躯体形式障碍等。 5.感觉性质改变： 如“红视症”、“绿视症”，见于药物或毒物中毒。,98,医药资料,知觉,是客观事物的各种属性在人脑中经过综合，并借助于过去的经验所形成的一种完整的印象。 知觉障碍多见于精神疾病。,99,医药资料,知觉障碍分类,错觉： 是对客观事物的一种错误感知，即张冠李戴。 幻觉： 是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验，即无中生有。 感知综合障碍： 对客观事物能够正确认识，但对部分属性产生错误的知觉体验。,100,医药资料,错觉常发生的原因,1. 感觉条件差，使感觉刺激的水平降低时：如光线暗淡时将挂着衣服的衣架错认为是一个人。 2. 疲劳、注意不集中，使感知的清晰度下降时：如专心读书时听见响声，以为有人叫自己。 3. 意识障碍使意识水平下降时：如躯体疾病出现谵妄时，将输液皮条当成蛇。 4. 情绪因素，处于某种强烈的心境状态时：如恐惧、紧张、害怕、期待时，将陌生人看成熟悉的人。历史上的“杯弓蛇影”，“草木皆兵”。,101,医药资料,错觉,是对客观事物的一种错误感知； 正常人可产生错觉，但在条件改善或解释后，很快意识到错误，并能及时纠正； 病理性错觉多见于谵妄和躯体疾病，也见于精神分裂症。,102,医药资料,幻觉,是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验； 引起幻觉的原因有：中枢神经系统病变或功能损害、情绪影响、暗示、周围感觉器官病变、感觉剥夺等； 意识清晰时出现的幻觉属于精神病性症状 。,103,医药资料,幻觉的种类,按感知器官： 1.听幻觉 2.视幻觉 3.味幻觉 4.嗅幻觉 5.触幻觉 6.本体幻觉 （本体幻觉包括言语运动性幻觉、精神运动性幻觉、前庭性幻觉）,104,医药资料,常见幻觉种类,听幻觉 评论性听幻觉、命令性听幻觉。言语性听幻觉多见于精神分裂症。 视幻觉 比听幻觉少见，常与其他幻觉一起出现。多见于器质性障碍，也见于精神分裂症等。 味幻觉和嗅幻觉常同时出现，多见于颞叶癫痫、精神分裂症等。 触幻觉 多见于周围神经炎、中毒、精神分裂症、分离性障碍等。 本体幻觉 又称体感幻觉。多见于疑病妄想、虚无妄想，精神分裂症、抑郁症等。,105,医药资料,幻觉的种类,按结构性质： 1.完全幻觉（真性） 2.不完全幻觉（假性） 伪幻觉 多见于精神分裂症 思维化声和读心症 多见于精神分裂症 思维显影 多见于精神分裂症 精神性幻觉 见于精神分裂症,106,医药资料,幻觉的种类,按附加条件： 功能性幻觉（同一感觉器官） 多见于精神分裂症和心因性精神障碍。 反射性幻觉（另一感觉器官） 多见于精神分裂症。 域外幻觉（超出感觉限定） 多见于精神分裂症、器质性精神障碍。 心因性幻觉（与心理因素密切相关） 多见于心因性精神障碍、分离性障碍等。 催眠相幻觉 发生在将睡未睡，将醒未醒时，一般没有病理性意义。,107,医药资料,真性幻觉特征,1.病人所感知的幻觉形象与真实的事物完全相 同，生动逼真； 2.幻觉位于外在客观空间； 3.直接通过本人的感官获得； 4.不随本人的意志为转移。,108,医药资料,感知综合障碍,时间感知综合障碍（空间距离）： 如产生时间“飞快”或“凝固”的感觉。 空间感知综合障碍（大小比例）： 如视物显大、显小、将近物看得很远。 运动感知综合障碍（物体动静）： 如感得房屋在“移动”或行驶中车却“停滞不动”。 体形感知综合障碍（形状结构）： 如感到自己的脸变长、变大、鼻子变宽等。 （多见于颞叶癫痫、精神分裂症、器质性精神障碍）,109,医药资料,思维,定义 人脑对客观事物的间接和概括的反映； 精神活动的重要特征； 认识过程的高级阶段。 思维在感觉和知觉的基础上产生，并借助语言和文字来表达； 思维包括分析、综合、抽象、概括、判断、推理等过程； 思维具有目的性、连贯性、逻辑性。,110,医药资料,思维障碍分类,1.思维形式（联想）障碍 2.思维过程（思流）障碍 3.思维内容障碍妄想 4.思维属性（占有）障碍,111,医药资料,112,思维散漫： 联想范围松散，缺乏固定的指向和目的，缺乏连贯性和逻辑性。主要见于精神分裂症。 思维贫乏： 思维数量的减少，概念缺乏。主要见于精神分裂症。 病理性象征性思维： 用无关的、不被大家所理解的具体概念来代替抽象概念，不经患者解释，别人无法理解。主要见于精神分裂症。语词新作： 自创新词、新字、图形、符号等，代替已被大家公认的概念。主要见于精神分裂症。 持续言语： 回答问题时患者持续重复第一次回答，尽管提问者已提出不同的问题。见于脑器质性精神障碍。,思维形式障碍,112,医药资料,思维过程障碍,思维奔逸： 联想速度过度加快和量增加，患者的思维和谈话都非常快，一个概念接着另一个概念。主要见于躁狂症。 思维迟缓： 联想过度缓慢，患者讲话速度缓慢，应答迟钝。主要见于抑郁症。 思维阻隔： 思维突然中断。表现为谈话时话题突然中断，联想突然受到抑制，片刻后以新的话题内容出现，但患者对此不能解释。多见于精神分裂症。 赘述： 患者在叙述一件事时加入许多不必要的细节，无法简明扼要讲清问题。多见于癫痫。,113,医药资料,思维形式和过程障碍,思维奔逸（快） 思维迟缓（慢） 思维散漫（段与段） 思维破裂（句与句） 思维不连贯（词与词） 思维阻隔（断） 思维贫乏（少而空） 赘述（多而无主题）,114,医药资料,思维内容障碍,妄想的定义 是一种病理信念，其内容与事实不符； 与其文化水平及社会背景不相称； 坚信不疑，难于用摆事实讲道理加于纠正； 具有个人的独特性，内容涉及患者本人，与个人利害有关。 妄想属于精神病性症状，精神病人最常见的症状之一 。,115,医药资料,妄想的特征,1. 妄想是一种坚信或确信： 它不接受事实和理性的纠正，是不可动摇的。 2. 妄想是自我卷入的： 妄想的核心判断总是包含着“我”。 3. 妄想是个人独特的： 妄想是某个人所独有信念，而不是任何集体所共有的信念。,116,医药资料,妄想的分类,1.按起源： 原发性妄想 继发性妄想 2.按结构： 系统性妄想 非系统性妄想 3.按内容： 被害妄想 关系妄想 夸大妄想 罪恶妄想 虚无妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 释义妄想,117,医药资料,思维内容障碍,原发性妄想 妄想心境：患者突然产生一种情绪，感到周围发生了某些与自己有关的情况，导致原发性妄想形成。 妄想表象：患者突然产生一种记忆表象，接着对之赋予一种妄想意义 。 妄想知觉：患者对正常知觉体验，赋以妄想性意义。 突发性妄想观念：妄想骤然在患者脑海中形成，既无前因，又无推理，无法理解。,118,医药资料,思维内容障碍,继发性妄想 又称说明性妄想或解释性妄想 在原发性妄想基础上经过推理演绎，派生成若干的妄想。,119,医药资料,思维内容障碍,妄想按内容分类 1.被害妄想 6.疑病妄想 2.关系妄想 7.嫉妒妄想 3.夸大妄想 8.钟情妄想 4.自罪妄想 9.影响妄想（被控制感） 5.虚无妄想 10.其他妄想,120,医药资料,妄想与其他心理活动的鉴别,理想：是人们对未来生活的向往，必须经过他的努力才能实现。 成见：是认识水平不足，加上个人情感影响，形成对某种先入为主思想的偏见。 迷信：与当时当地的社会文化背景相联系的。 幻想：对从来未接触过的景象和事物的想像，是一种有意识的创造，其内容可能离奇，但能与现实区分，并不坚信不移。,121,医药资料,思维属性障碍,思维插入： 认为自己大脑中的某些想法不属于自己，而是外界有人通过某种技术放入自己大脑，自己在被别人利用。多见于精神分裂症。 思维被窃： 患者认为自己的思维没有了，被外界偷走了；并常常有思维中断现象。多见于精神分裂症。,122,医药资料,思维属性障碍,思维播散： 觉得自己的思维即使不讲出来别人也会知道，好似新闻被广播，人人皆知。多见于精神分裂症。 强迫思维： 指一种反复出现的思维，表现为一种想法、冲动等，尽管患者明知不对、不必要、不合理，感到非常痛苦，很难克服和摆脱。多见于强迫症。,123,医药资料,思维属性障碍,常见强迫思维 强迫思维 如怕接触细菌，怕染上疾病。 强迫性穷思竭虑 如为什么月亮会发光。 强迫怀疑 如门是否已关。 强迫冲动/强迫意向 如攻击别人的冲动，但没行动。 强迫回忆 如不断回忆电视中的情景。 强迫性对立思维 患者摆脱不了与自己认识相对立的想法的纠缠。,124,医药资料,情感,在日常生活中情感和情绪常互相通用； 指个体对现实环境和客观事物所产生的内心体验和所采取的态度。 包括喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊等体验和表情。,125,医药资料,情感,情绪： 指与机体生理活动相联系的，伴有明显的自主神经反应的、初级的内心体验称为情绪，如精彩表演产生的愉快享受。情绪持续时间较短，其稳定性带有情景性。 情感： 指与社会心理活动相联系的高级的内心体验，如友谊感、审美感、爱感、道德感等。情感既有情景性，又有稳固性和长期性。 心境： 指影响个体内心体验和行为的持久的情绪状态。,126,医药资料,情感障碍分类,情感性质的改变： 1.情绪高涨 2.情绪低落 3.焦虑 4.恐惧 情感波动性的改变： 1.易激惹性 2.情感不稳定 3.情感淡漠 4.病理性激情 5.情感麻木 情感协调性的改变： 1.情感倒错 2.情感幼稚 3.情感矛盾,127,医药资料,情感性质的障碍,情绪高涨： 心境特别愉快，表现喜悦、语音高亢、动作明显增多、自我感觉良好，洋洋得意、盛气凌人，常有明显夸大色彩。常见于躁狂症。 情绪低落： 心境抑郁，表现忧愁、语音低落、动作减少、自我感觉差，自责自卑，严重者有明显的罪恶感，甚至出现自伤和自杀言行。多见于抑郁症。,128,医药资料,情感性质的障碍,焦虑： 指缺乏相应的客观因素下，出现内心极度不安的期待状态、有大祸临头的恐惧感。表现惶惶不安、坐立不安、精神紧张，严重者表现为惊恐发作。多见于焦虑障碍。 恐惧： 指面临具体不利的，或危险处境时出现紧张、恐惧、提心吊胆、极度害怕、狂奔呼喊。伴有明显的自主神经系统症状 。多见于各种恐惧症，也见于幻觉、错觉、妄想状态。,129,医药资料,情感波动性的障碍,易激惹： 患者情感极易诱发，轻微刺激即可引起强烈的情感反应，或暴怒发作。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症、轻躁狂、偏执性精神病、脑器质性精神障碍和躯体疾病伴发的精神障碍。 情感不稳定： 患者的情感稳定性差，容易变动起伏，喜、怒、哀、乐极易变化。常见于脑器质性精神障碍、癫痫性精神病、酒精中毒、人格障碍。,130,医药资料,情感波动性的障碍,情感淡漠： 患者对客观事物和自身情况漠不关心，缺乏应有的内心体验和情感反应，处于无情感状态。多见于精神分裂症、痴呆等。 病理性激情： 患者骤然发生的、强烈而短暂的情感爆发状态。常伴有冲动和破坏行为，事后不能完全回忆。多见于脑器质性精神障碍、酒中毒、精神分裂症等。 情感麻木： 因十分强烈的精神刺激所引起的短暂而深度的情感抑制状态。常见于急性应激障碍、分离性障碍。,131,医药资料,情感协调性的障碍,情感幼稚： 患者的情感反应退化到童年时代的水平，容易受直觉和本能活动的影响，缺乏节制 。见于分离性障碍、痴呆。 情感到错： 患者的情感反应与环境刺激不相一致，或者面部表情与其内心体验不相符合。多见于精神分裂症。 情感矛盾： 患者在同一时间内体验到两种完全相反的情感，但患者并不感到这两种情感的互相矛盾和对立，没有苦恼或不安 。多见于精神分裂症。,132,医药资料,意志,意志是人们自觉地确定目的并支配其行动以实现预定目标的心理过程。 意志与情绪密切相关，互相渗透。,133,医药资料,意志障碍,意志增强： 病态的自信和固执的行动。多见于偏执性精神病、精神分裂症等。 意志减弱： 病态的缺乏主动性和进取性，缺乏克服困难的决心和力量。如不想做事，没有积极性等。多见于精神分裂症、抑郁症、药物成瘾等。 意志缺乏： 病人的意志要求显著减退或消失，生活处于被动状态，处处需要别人的督促和管理，常伴有情感淡漠和思维贫乏 。多见于精神分裂症和痴呆。,134,医药资料,意志障碍,矛盾意向： 对同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感，但患者并不感到不妥。多见于精神分裂症。 易暗示性： 患者缺乏主观意向，其思想和行为常常受别人的言行影响，受别人的暗示支配，自己不加分析思考，盲目服从 。多见于分离性障碍、催眠状态。,135,医药资料,注意,指精神活动在一段时间内集中指向