静脉通路的安全护理（888）.ppt

1,静脉通路的安全护理,福建医科大学附属协和医院 肖春秀,1,医学培训,临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作,我国80住院患者接受输液治疗 人均每人每年静脉输注8瓶液体,85护士75工作时间用于输液操作,静脉治疗是临床护士最多的技术操作,2,医学培训,1656年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例注入血流的医疗行为。 1662年 德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。,静脉输液的昨天,3,医学培训,1832年欧洲一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸过的盐水输入病人的血管，这个方法效果明显。 19世纪后半叶 英国外科医生李斯特创立了无菌的理论与方法，法国微生物学家巴斯德借助显微镜发现微生物感染，以及佛洛伦斯发现热原后，静脉输液才得到安全保证,4,医学培训,1940-1960年代 由于战争的需要, 大量的液体和电解质的输注挽救许多伤员的生命， 静脉穿刺方法得以改进，发明较软的外周静脉穿导管和持续的锁骨下静脉穿刺置管术。 传统的玻璃广口吊瓶被密闭的塑料容器取代。 钢针穿刺是最常用的静脉穿刺方法。 仅有严重的病人通过点滴接受抗生素治疗。 肌肉注射仍是首选治疗方式。,5,医学培训,19701980年代，完成并发展了以下技术： 输注血浆成分（1970年）。 发明遂道导管（1975年）。 静脉输注脂肪乳（1976年）。 医院成立第一个家庭TPN治疗组织（70年代未）。 家庭输液扩展至营养治疗以外的领域（1983年）。 发明PICC导管（1986年）。,6,医学培训,进入90年代， 从事静脉输液治疗的医护人员已不再是简单的技术操作者而是具备多元理论如医疗、护理、管理、市场、教育和改善病员护理质量的专门人才。,7,医学培训,确保输液治疗的顺利实施， 良好安全的静脉通路是基础保障！,8,医学培训,发生在我们周围的故事或事故！,静脉炎,9,医学培训,10,医学培训,多巴胺液渗所致肌肉损伤,11,医学培训,小儿化疗外渗引发坏死,12,医学培训,婴儿头部脂肪乳液渗出,婴儿头部电解质液渗出,13,医学培训,思考,1.为何会发生这些损伤？ 2.各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？ 3.对于这些损伤我们真的束手无策？ 4.临床工作中我们到底应该如何科学的选择血管和穿刺工具？ 5.能否从药物的说明书发现指导静脉血管选择的依据？ 6.能否从病人的整体治疗方案评估合理的选择静脉通路？,14,医学培训,静脉通路的安全护理,合理选择静脉通路及器材 规范进行导管置入 规范进行导管维护 预防及处理各种并发症,15,医学培训,1. 合理选择静脉通路及器材,16,医学培训,肘正中静脉,上肢的静脉,腋静脉,肱静脉,头静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,手 背 静 脉 网,浅静脉,深静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,腋静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,17,医学培训,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,18,医学培训,下肢的静脉,股静脉,腘静脉,大隐静脉,髂外静脉,小隐静脉,足 背 静 脉 弓,胫前静脉,胫后静脉,深静脉,浅静脉,19,医学培训,下肢静脉 大隐静脉 小隐静脉 足背静脉网,股静脉 大隐静脉 小隐静脉 足背静脉网,由外到内： 股N、股A、股V,20,医学培训,头部静脉： 额面静脉 颞浅静脉 耳后静脉,21,医学培训,颈部静脉,22,医学培训,头皮钢针,套管针,外周静脉通路器材PVC,23,医学培训,常用中心静脉通路器材,中心静脉导管 CVC,24,医学培训,常用中心静脉通路器材,经外周静脉置入 中心静脉导管 PICC,25,医学培训,常用中心静脉通路器材,植入式静脉输液港 PORT,26,医学培训,影响静脉通路选择的重要因素,血管的评估分级 患者的治疗时间 患者的治疗方案：药物的PH值、渗透压等。,系统综合判断！,27,医学培训,如何进行血管等级评估？,28,医学培训,正确进行外周静脉血管评估分级,29,医学培训,根据外周血管级别选择正确的穿刺针型号,30,医学培训,如何根据治疗时间选择静脉血管通路？,31,医学培训,根据治疗时间选择恰当的静脉通路,外 周 静 脉 导 管,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,中、短期静脉输液治疗，成年 人7-49d，儿童少用,头皮 钢针,套管针,中长 导管,外 周 静 脉 导 管,外 周 静 脉 导 管,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中、短期静脉输液治疗，成年 人7-49d，儿童少用,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中、短期静脉输液治疗，成年 人7-49d，儿童少用,中、短期静脉输液治疗，成年 人7-49d，儿童少用,外 周 静 脉 导 管,外 周 静 脉 导 管,外 周 静 脉 导 管,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,中长 导管,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,套管针,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,头皮 钢针,外 周 静 脉 导 管,32,医学培训,根据治疗时间选择恰当的静脉通路,中 心 静 脉 导 管,多用于危重患者抢救和监测， 留置时间1月,中、长期静脉输液治疗，保留时 间长，可留置1年,长期静脉输液治疗，成人永久保 留,儿童随身高增长当导管尖端 不在上腔静脉时则建议拔管,CVC,PICC,PORT,33,医学培训,如何根据治疗用药选择静脉血管通路？,34,医学培训,条款6.2.4,外周静脉留置针宜用于短期,静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性 药物等持续性静脉输注。 解读 ： 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置 针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等。,中国WST/433-2013,“静脉治疗护理技术操作规范”,35,医学培训,6.2.3,一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药,物不应使用一次性静脉输液钢针。 解读 钢针的适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物, 输液量少，输液治疗小于4h, 单次抽血检查的患者,腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免 使用钢针，以免造成药液外渗。,中国2013静疗行标条款,36,医学培训,6.2.4,外周静脉留置针宜用于短期,静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性 药物等持续性静脉输注。,中国2013静疗行标条款,37,医学培训,2011美国INS输液治疗护理实践标准： 不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液。,38,医学培训,什么是发疱剂？,39,医学培训,、,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,发疱剂： 是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、50%葡萄糖，钙剂等。 发疱剂及强刺激性药物主要是因药物的PH值、渗透压及药液本身理化特性等因素，对血管及组织产生的强烈的刺激。,40,医学培训,、,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,多种抗肿瘤药物、多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、胺碘酮等药物的PH值均4，属于强酸类药物； 复方氯化钠 PH=4.5 20%甘露醇 PH=4.56.5 多巴胺 PH=2.54.5 10%KCL PH=4.56.5,药物PH值：低于5.0或高于9.0会引起静脉内膜损伤,41,医学培训,、,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,10%葡萄糖酸钙属于含阳离子的高张溶液，钙离子外渗可引起局部组织坏死，主要是细胞内溶酶体破裂释放出大量水解酶引起的自溶改变。 去甲肾上腺素静脉注射时间过长、浓度过高或药液外漏，使局部血管剧烈收缩，均可引起局部缺血坏死。,42,医学培训,43,医学培训,药物的渗透压对血管的影响,、,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,血浆渗透压为240-340mOsm/L（毫渗量/升），285mOsm/L是等渗标准线 渗透压危险分度： 高度危险：600mOsm/L；中度危险：400-600mOsm/L；低度危险：600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。,文献表明：450mOSM/L 会引起中度静脉炎 600mOSM/L 则必定引起静脉炎,44,医学培训,渗透压影响细胞(血管壁)水分子的移动,低渗溶液 等渗溶液 高渗溶液,45,医学培训,高渗透压药,、,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,46,医学培训,6.2.5,PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药,物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监 测（耐高压导管除外）,中国2013静疗行标条款,47,医学培训,6.2.6,CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、,不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,6.2.7,PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射,中国2013静疗行标条款,48,医学培训,根据病种性质选择安全型注射装置,中国2013静疗行标6.1.3： 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置,。,解读,医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区 、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原 菌感染的危险之中,且多为高危性接触。,49,医学培训,5个城市的三甲医院中228名护士调查显示，过去 12个月中注射前和注射中意外针刺伤83%，平均7.7次/人；注射后针刺伤58%，平均5次 /人.,50,医学培训,51,医学培训,美国针刺安全与防护法案,强制在医疗场所使用安全医疗设备以降低医务工作者出现锐器伤和血液接触的国家级法规。 医院应选用安全器械以防止/或减少医务人员发生锐器伤害。 让第一线的医务人员参与安全器具的评估和选择。 ,52,医学培训,影响静脉通路选择的重要因素,血管的评估分级 患者的治疗时间 患者的治疗方案：药物的PH值、渗透压等。,系统综合判断！,53,医学培训,2.规范进行导管置入,54,医学培训,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况、年龄、诊断和并发症； 输液治疗的类型、持续时间； 置管部位血管的条件； 穿刺部位周围的情况； 静脉穿刺和置管史； 患者的意愿；,55,医学培训,穿刺部位的选择外周血管,对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面； 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及头皮、足部和手指的血管。,56,医学培训,穿刺部位的选择外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；,57,医学培训,穿刺部位的选择外周导管,对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指； 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位； 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,58,医学培训,37,题干： 刘女士，50岁，以“心律失常”收住入院，1个月前行右乳癌根治术，医嘱：给氧2L/分，NS500ml+胺碘酮注射液150mg静脉滴注，请A护士执行吸氧医嘱，B护士执行输液医嘱。,59,医学培训,穿刺部位的选择中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉； PICC置入的穿刺部位选择： 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。,60,医学培训,穿刺部位的选择中心静脉导管,对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉； 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域； 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,61,医学培训,中国2013静疗行标条款穿刺针,6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输 液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的 医疗器具不应重复使用。,62,医学培训,辽宁东港丙肝感染事件, 2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功异常, 操作违反治疗常规, 用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染，导致,120名静脉曲张治疗患者中的99名患者感染丙肝。,重大、群体性、医院感染、责任事故,63,医学培训,6.1.4,静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和 维护应遵循无菌技术操作原则。,中国2013静疗行标条款,6.1.5 操作前后行WS/T 313规定，不应以戴手套取代 手卫生。,64,医学培训,6.1.6,置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜,遵守最大无菌屏障原则。 解读 最大无菌屏障包括置管操作（CVC 、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、 一次性口罩、无菌手术衣、无菌手 套并采用可以覆盖整个身体的无菌 铺巾。,中国2013静疗行标条款,65,医学培训,6.1.7,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜,使用专用护理包。,中国2013静疗行标条款,66,医学培训,解读,2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势： 快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久 抑菌残留活性长、便于观察。,6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂 ，宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年 龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低 于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,中国2013静疗行标条款,67,医学培训,6.1.9,消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两,遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可 穿刺。,中国2013静疗行标条款,68,医学培训,6.1.10 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，,不宜在穿刺部位使用抗菌油膏,解读, 丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果 局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药。,中国2013静疗行标条款,69,医学培训,6.3.1.1,PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和,外周静脉留置针穿刺 a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项。 b）选择穿刺静脉，皮肤消毒。 c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许 d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带。 e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、时间 护士签名。,中国2013静疗行标条款,70,医学培训,6.3.1.2,PVC穿刺时应注意以下事项：,a）宜选择上肢静脉作穿刺部位。 避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。 b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。 c）小儿不宜首选头皮静脉。 d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺， 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。 e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针 穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺。 f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。,中国2013静疗行标条款,71,医学培训,解读, 一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置,针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干, 小儿避免首选穿刺头皮静脉,一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观,中国2013静疗行标条款,72,医学培训,6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行：,a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告。,b）确认已签署置管知情同意书。,c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患,者需要配合的动作进行指导。,d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm。,e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性。,f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后 降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度。,g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷,料外应注明日期、护士签名。,h）通过X线片确定导管尖端位置。,i）应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。,中国2013静疗行标条款,73,医学培训,消毒 送管,铺巾 连接,穿刺 确定位置 （四） 滤器“富集”，滤膜培养反映营养液的“潜在”质量 1.A组： 3000 ml 无脂肪乳剂营养液用终端 0.22 滤器“富集”。滤膜 80 次电镜检查结果：52次验出杂质。 80个滤膜做培养，有13个滤器的滤膜霉菌培养阳性：酵母菌阳性4个，占 30.8%，硝酸盐阴性杆菌阳性6个，占46.2%，黑曲酶菌阳性3个，占23%。 2. B组：3000 ml 无 脂肪乳剂 营养液用终端 0.22 滤器“富集”。 46 次电镜检查结果，12次验出杂质。 46个滤膜做培养，无细菌生长。,74,医学培训,6.3.2.2,PICC穿刺时应注意以下事项：,a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿 大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管。 b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤 的部位，新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉。 c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜置管。,中国2013静疗行标条款,75,医学培训,5,标准条 6.4.1.3 推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注 意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内 解读 1. 刺激性药物：高渗透压药物如氨基酸等 2. 腐蚀性药物：长春新碱、阿霉素、表阿霉素等 3. 观察回血：用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到 回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内。,中国2013静疗行标条款,76,医学培训,婴幼儿皮肤薄嫩，哭吵后易出汗难固定，在3M贴膜上用布胶带头围固定一周，剪取长度适宜的6cm弹力网状绷带套于患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦，防止机械性静脉炎，脱管。,弹力绷带在患儿静脉导管固定中的运用,77,医学培训,根据患儿手部尺寸，在弹力绷带上水平裁剪一条约2-4cm长的缺口。 将患儿的拇指套入裁剪好的缺口。,78,医学培训,用剪刀在穿刺点上方剪出一直径约1.5-2 cm的小孔，以便观察穿刺点情况。,79,医学培训,固定完成,切勿将弹力绷带缠绕过紧，以免引起手部血液回流不畅。,80,医学培训,规范进行导管维护,81,医学培训,冲管、封管实践标准,82,医学培训,何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,2011美国INS输液治疗护理实践标准,83,医学培训,首选单次使用的小剂量装 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml. 对于采血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,2011美国INS输液治疗护理实践标准,84,医学培训,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；,2011美国INS输液治疗护理实践标准,85,医学培训,外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 Port:100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,2011美国INS输液治疗护理实践标准,86,医学培训,6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在,静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回 抽血液来确定导管在静脉内。,条款,中国2013静疗行标条款,87,医学培训,条款,6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及,10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置 解读 小于10mL的注射器可以产生 较大压力，易损伤导管,88,医学培训,37,6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻 力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不 应强行冲洗导管。 解读,1. 给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时 可改用5%GS。 2. 脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡 流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净 3. 检查导管有无打折或扭曲,静脉推注 脉冲式,89,医学培训,37,6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐 水或肝素盐水正压封管 解读 封管液量 1.外周静脉留置针23mL 2.PICC、CVC、PORT 25mL 正压封管可减少导管 发生堵塞的危险,PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml; 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.,90,医学培训,37,6.5.1.5 肝素盐水的浓度：输液港可用100U/mL，PICC及CVC 可用010U/mL 解读 肝素盐水配制 肝素注射液：12500U/支 100U/mL：1.6mL肝素加入到100mL生理盐水 10U/mL ： 0.16mL肝素加入到100mL生理盐水,91,医学培训,92,医学培训,37,条款,6.5.1.6 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，,持续输液时无损伤针应每7d更换一次 解读,普通针,无损伤针,93,医学培训,37,条款 6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次 6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次 解读 1.维护频次：PORT 治疗间歇期4周维护一次 PICC至少每周维护一次，有异常及早就诊 2.维护内容：冲管、封管、更换输液接头及敷料等。,中国2013静疗行标条款-维护时间,94,医学培训,37,6.5.2 敷料的更换 6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性 解读 1. 观察穿刺点有无出血、渗血、渗 液及分泌物。 观察穿刺点及其周围皮肤有无红、 肿、热、痛等反应及有无水疱、 破溃等。,中国2013静疗行标条款-维护观察,95,医学培训,37,6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更 换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部 位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换 解读,纱布敷料,透明敷料,贴膜完整性受损,96,医学培训,肝素帽（无针接头）的更换,PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或 无针接头应至少每七天更换一次 留置针附加的肝素帽或无针接头 宜随针一起更换 肝素帽或无针接头内有血液残留、 完整性受损或取下后，立即更换,97,医学培训,1.血液是有利于细菌增殖的液体 2.以下情况立即更换输液接头,98,医学培训,行标条款 6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破 坏时，应立即更换 6.7.2 用于输注全血、成分血、生物制剂的输血器宜4小时更换一次。,保持密闭 保持完整,防止血液流失 降低微生物侵入 输液附加装置,输液（血）器及输液附加装置的更换,99,医学培训,条款,6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管 类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。,导管拔管,每天对置管部位进行评估。,当出现红、肿、热、痛、功能障碍时，考虑拔除。,当留置导管不再需要时，应考虑尽快拔除。,100,医学培训,行标条款,6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书,导管拔管,解读, 没有任何并发症的情况下最长可以保留1年, PICC留置时间相关因素：导管脱出、导管堵塞、感染、机,械性静脉炎。,101,医学培训,导管拔管 行标条款 6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT 还应保持穿刺点24h密闭 解读 中心静脉导管的拔除, 拔管前 拔管时 拔管后,了解导管的型号和材料，以及插入时的长度。 预防空气栓塞，指压法按压穿刺点。 用无菌敷料覆盖。, 消瘦病人 拔出导管后的皮肤通道，偶尔也可成为空气栓 子的入口。,102,医学培训,预防及处理各种并发症,103,医学培训,37,中国静疗行标-静脉治疗相关并发症处理,静脉炎 药物渗出与药物外渗 导管相关性静脉血栓形成 导管堵塞 导管相关性血流感染,104,医学培训,1.静脉穿刺、导管留置或导管移动造成机械性刺激,或损伤,2.刺激性药物、高渗药物会引起血管壁的化学刺激 3.消毒剂未待干引起皮肤局部的化学刺激,4.没有执行无菌原则和手卫生易造成静脉导管感染,静脉炎危险因素,静脉炎,105,医学培训,根据静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记,录、管理及跟踪 0级：没有症状,1级：输液部位发红、有或不伴疼痛。 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。,3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条、索样物形成，,可触/摸到条索状的静脉。,4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，,可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出。,静脉炎分级,106,医学培训,37,1、 PVC立即拔除,2、暂时保留PICC，尽早对症处理： 如热敷、喜疗妥涂抹、水胶体敷料。 士豆：含淀粉（加快药液吸收）、龙葵素（消肿止 痛）、茄碱、胡罗卜素、维生素B、C等。 3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环 4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导,静脉炎处理,107,医学培训,药物渗出 (infiltration of drug),静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的,周围组织。,药物外渗 (extravasation of drug),静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周,围组织。,药物渗出与外渗,108,医学培训,药物渗出或外渗危险因素,症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适 后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏,药物渗出/外渗危险因素： 选择静脉细小、脆弱 以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注 导管固定不正确、头皮刚针输液 病人精神改变或感觉缺失,109,医学培训,药物渗出或外渗预防措施,1. 根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道 2. 牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带 3. 避免在同一部位反复穿刺输液,4. 穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高 5. 注射药物前确定导管在静脉内 6. 输液速度适当,7. 告知患者不要过度活动输液侧肢体，,110,医学培训,级别 0 1 2 3 4,药物渗出或外渗临床分级标准 药物渗出或药物外渗临床判断,临床表现 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度 的疼痛，可能有麻木感。 皮肤发白，水中范围最小直径15cm，皮肤紧绷，半透明状、有 渗出；皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈凹陷型水肿；循环障碍，轻 到中等程度疼痛,111,医学培训,37,1.应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，对症处理。 2.观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。 3.根据药物外渗的标